Son seyrimizde size vezikoüreteral reflünün, yani VUR’un, yani idrar reflüsün ne olduğunu, nasıl tanı koyduğumuzu anlatmıştım. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bu hastalığı nasıl tedavi ettiğimizi, bu hastalığın seyrini ve olası sonuçlarını anlattım.
Önce iyi haberle başlayayım. Eğer primer idrar reflüsünden bahsediyorsak, yani reflünün nedeni idrar torbası çıkışındaki bir darlık veya işeme bozukluğu gibi nedenlerin yol açtığı mesane içerisindeki basıncın artışından dolayı olmuyorsa, anatomik bir bozukluk yoksa, yani neden sadece daha önce anlattığım mesane duvarı içerisindeki idrar yolunun kısalığından kaynaklanıyorsa, çoğu hastada reflü kendiliğinden kayboluyor. Reflünün derecesi azaldıkça, tanı yaşı küçüldükçe ve özellikle tek taraflıysa bu şans daha yüksek.
Biraz daha detay duymak isterseniz. Küçük dereceli reflülerinin %80’i, orta dereceli olanlarda ise tek taraflı  ve tanı yaşı ikinin altındaysa %70’i kayboluyor. Ama orta dereceli reflüde tanı yaşı beş on gibi yüksek ve çift taraflıysa bu şans sadece %20. İleri dereceli bir kaçak varsa tanı yaşından bağımsız olarak tek taraflı olanlarda %60, çift taraflı olanlarda ise %10 iyileşme görülüyor. Çok ileri derecede reflü varsa gerileme şansı çok çok az, sadece erkek çocuklarda ilk yaş içerisinde %30 kadarında iyileşme olabileceği gözlemleniyor.
O zaman tedavi etmeyelim mi?
Amacımız  tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını engellemek, böbrek hasarının kötüleşmemesini sağlamak, tedavi-takip protokolünün en etkin şekilde olmasını ayarlamak, mesane-barsak bozukluğu olan çocukları tesbit ve tedavi etmek.
Bu amaç doğdultusunda ilerlemek için ne yapıyoruz?
Bir kere primer VUR hastalarının özellikle düşük dereceli olanlarının gerileyebileceğini biliyoruz. Bu hastaları takip ediyoruz. Takip sürecinde olası enfeksiyon riskini en aza indirmeye çalışıyoruz. Erkek çocuk ise sünnet öneriyoruz. Aslında belki de sünnetin gerekli olduğu nadir endikasyonlardan birisi bu. Aylık idrar tahlilleri ile sürekli kontrolümüz altında olmalarını sağlıyoruz. Henüz daha tuvalet eğitimi almamış çocuklara koruyucu antibiyotik veriyoruz. Yani günde bir sefer, akşamları düşük doz antibiyotik vererek idrar yolu enfeksiyonu geçirme riskini en aza indirmeye çalışıyoruz.
Bu koruyucu antibiyotik verme işi biraz tartışmalı. Vermeden takip edenler de var. Ama biz hasta küçükse, özellikle geçmişinde ateşli idrar yolu enfeksiyonu varsa, düzgün takip edilemiyorsa, ileri derece reflüsü varsa ve eşlik eden barsak mesane bozukluğu bulguları varsa mutlaka koruyucu antibiyotik ile takip ediyoruz.
Mesane Barsak Bozukluğu bulguları varsa, ki daha çok kızlarda oluyor, hem idrar yolu enfeksiyonu geçirme riskleri daha fazla oluyor, hem de reflü kendiliğinden geçecekse bile daha uzun sürede geçiyor. Bu çocuklarda idrar kaçırma, çok sık veya çok az küçük tuvaleti yapma, kabızlık, kaka kaçırma, ağrılı işeme, karın ağrısı gibi şikayetler oluyor. Biz de bu şikayetlere yönelik pelvis kas egzersizleri, işemeyi öğretme çalışmaları, biofeedbact terapileri, kabızlık tedavileri, laksatifler, mesane kasılmasını önleyici antikolinerjik ilaçlar kullanıyoruz.
Buraya kadar anlattıklarım aslında daha çok çocuk nefrologları tarafından hallediliyor. Tabi sünnet hariç. İleri derecede reflüsü olan çocuklar 2-3 yaşlarına gelmiş ve reflüleri hala devam ediyorsa, ya da orta derece reflü var ama koruyucu antibiyotiklerini düzgün almayan veya alamayan hastalar varsa, idrar yolu enfeksiyonları geçirmeleri bir türlü engellenemiyorsa o zaman devreye cerrahi tedavi giriyor.
Cerrahi tedavide her zaman olduğu gibi önceliğimiz en az zarar verecek, en az girişim yapmamızı gerektirecek yöntemlerle başlamak.
Sistoskopi dediğimiz, idrar deliğinden sokacağımız bir kamerayla mesane içerisini görüyor, kaçak olam idrar yolu ağzına enjeksiyonla özel bir madde vererek idrarın yukarı kaçmasını engellemeye çalışıyoruz. Başarı sansı %75-90. Başarılı olduklarımızın %20 kadarında tekrar VUR gelişebiliyor ama genel olarak enjeksiyon sonuçlarından çok memnunuz. Eğer başarılı olamazsak, veya VUR’a neden olan belirginbir anatomik bozukluk varsa; idrar yolunun divertikül dediğimiz ceplere açılması gibi, o zaman açık cerrahi yapmamız gerekiyor. Açık cerrahiyle başarı şansımız %95-99.
Farklı cerrahi teknikler mevcut. Mesaneyi açacağımız bir ameliyat yapacaksak tuvalet eğitimini başladığı yaşa kadar beklemeyi, mesanenein sinirsel gelişiminin tamamlanmış olmasını tercih ediyoruz. Bir de her halükarda cerrahi tedavinin de başarısı için mesane barsak bozukluğunun olmaması, varsa da tedavi edilmiş olması gerekiyor. Cerrahi tedaviden sonra ateşli enfeksiyon geçirmiyorsa tekrar voiding grafiler çekerek reflünün geçtiğini ispat etmeye gerek yok. Ama enjeksiyondan sonra rutin tetkik yapanlar da mevcut.
Sonuçta bu hastaların uzun süre takip edilmeleri gerekiyor. Özellikle kız çocuklarının hamilelik döneminde ciddi böbrek enfeksiyonları geçirme riski olduğu unutulmamalı, tüm hastaların büyümeleri, kilo-boy takipleri, kan basınçları, ve olası protein ve bakteri olması açısından idrar tahlilleri sürekli takip edilmeli. Tabi ailelere birinci derece yakınlarında da hipertansiyon, böbrek yetmezliği, artmış VUR riski olduğu bilgisi verilmeli.
Evet. Sık karşılaştığımız, çok karışık gibi görünmese de bazen karar vermekte zorlandığımız bir rahatsızlık. Vezikoüreteral reflü, namı diğer VUR. Neyse ki daha önceki seyirde söylediğim gibi çocuk cerrahı, çocuk üroloğu, çocuk nefroloğu, radyolog ve nükleer tıp doktorlarının aktif katıldığı pediatrik nefroloji-üroloji toplantılarımızda hastalarımızı tek tek tartışarak en doğtu yaklaşımda bulunmaya çalışıyoruz.
Bir seyrimizi daha böylece tamamlayalım. Youtube videosunda seyretmek için lütfen tıklayın. 
Bizi instagramdan takip edin,
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Haziran 2022