Anüs kenarında, yumuşak doku içerisinde gelişen iltihaplanma ve akabinde bir kese içerisinde cerahat birikmesine perianal apse diyoruz. Anüsün iç tarafındaki mukoza ile cilt arasında bir kanal, yol oluşmasını ise perianal fistül olarak adlandırıyoruz. Belki de ilk defa duyuyorsunuz bu kelimeleri ama inanın hem erişkinlerde hem çocuklarda oldukça sık karşılaşılan problemler. Çocuk cerrahının seyir defterinde bu hafta bebeklerde perianal apse ve fistüle nasıl yaklaşmak gerektiğini anlatacağım.
Perianal apse ve fistüllerin neden dolayı oluştukları tam olarak bilinmiyor. Anal kanalın hemen üzerinde dışkının kaygan çıkmasını sağlayan bezler var. Bu bezler eğer derinde yerleşmiş ve kanalları çok ince kalmışsa, tıkanan kanallar yüzünden enfekte olabiliyorlar. Enfeksiyon abseye dönüşebiliyor, ve bu apse anüs kenarındaki ciltten dışarı boşalırsa cilt ile bu bezler arasında bir kanal oluşabiliyor. Kanalın iç yüzeyi hücrelerle kaplanınca da kalıcı bir hal alabiliyor. Perianal apsenin kötü hijyen nedeniyle ciltten bulaştığını iddia eden yazarlar da mevcut. 
Önce anüs kenarında kızarıklık ve hassasiyet gelişiyor. Sonra yavaş yavaş apse oluşmaya başlıyor. Apse çevresindeki dokuda gelişen hafif selülit huzursuzluk ve ateşe neden oluyor. Bu aşamada tedavi başlanmazsa biriken cerahat kendiliğinden ciltten dışarı boşalıyor ve şikayetlerde bir rahatlama oluşuyor. Tedavi başlandığı zaman ya kendiliğinden geriliyor, ya yine kendiliğinden boşalıyor, ya da doktor tarafından boşaltılıyor. Perianal apselerin ne kadarının perianal fistüle döndüklerini tam olarak bilmiyoruz. %20’den %80’e kadar fistüle dönebileceklerini belirten kaynaklar mevcut. Biraz önce söylediğim ciltten bulaş yoluyla olan apselerde anüs iç tarafıyla bağlantı olmadığı için fistül daha az olabiliyor deniliyor. Hangi apsenin ciltten, hangi apsenin kayganlaştırıcı bezlerin iltihabından olduğunu bilmiyoruz ki. Aileler apsenin boşaldığı veya boşaltıldığı yerde sivilce başı gibi bir oluşum görüyorlar. Bu sivilce başı kuruyup kabuklanıyor, sonra kabuk düşüyor ve altından 1-2 damla cerahat akıyor. Sonra yine kuruyor. Ortalama 10-14 günde bir bu döngü tekrar ediyor. Bazı yazarlar bu durumun 1 yaşından önce kendiliğinden kaybolabileceğini belirtiyorlar. 
Bebeklerde perianal apse ve fistül tedavisinin nasıl olacağı kesinleşmiş değil. Genelde çocuk doktorları ve çocuk cerrahları kendi kişisel deneyimlerine dayanarak konservatif tedavi veya cerrahi tedavi uyguluyorlar. Konservatif tedavi deyince lokal yara bakımı, oturma banyoları, antibakteriyel pomadlar, hijyen ve gerekliyse sistemik antibiyotikler anlaşılıyor. Son zamanlarda bazı yeni ajanlar da lokal kullanılmaya başlandı (basic fibroblast growth factor bFGF, Ginseng ve Tang-kuci Ten bileşimi (GTTC)). Cerrahi tedavi deyince de apse drenajı, fistulotomi, fistülektomi, seton yerleştirilmesi anlaşılıyor.
Güncel kanıtlar abse ve fistülün bebeklerde kendiliğinden geçebilecek bir durum olduğunu gösteriyor ve konservatif tedavinin önce mutlaka denenmesi öneriliyor. Ancak perianal apse için drenajın daha hızlı semptomları giderici rolü olduğundan bir çok merkezde kendiliğinden boşalmasının beklenmesindense cerrahi drenajı yapılıyor. 
Yapılan bir çalışmada perianal apselerin cerrahi yolla boşaltılması durumunda akabinde gelişecek fistül olasılığının konservatif tedaviye göre daha yüksek olduğu bildirilmiş. Bu yaş grubuna özel olarak, yani bebeklerde perianal apselerde cerrahi drenaj yerine oturma banyoları, hijyen ve antibiyotikler daha anlamlı duruyor. Mecbur kalınıp drenaj yapılacaksa da mutlaka genel anestezi altında yapılmalı, anüs içerisinden cerahat gelmiyorsa veya tekrarlayan apse değilse fistül aramayla uğraşmamalı. 
Tekrar vurgulamak istiyorum küçük bebeklerde gelişen fistüllerin ortalama 6 ayda kendiliğinden geçebildiğini gösteren yayınlar mevcut. Onun için önce mutlaka konservatif tedavi uygulamak gerekiyor. Eğer fistül geçmezse önce fistulotomi yani kanalın ön yüzünün açılarak içerisindeki hücrelerin kazınması öneriliyor. Fistül tekrar ediyor ve karışık bir hal alıyorsa o zaman fistülektomi, yani füstülün tam çıkarılması daha uygun olabilir. 
Bir yaşından büyük çocuklarda ise durum birazcık daha farklı. Büyük çocuklarda inflamatuar barsak hastalıklarını da akıla getirmek, böyle bir durum varsa tacrolismus gibi ilaçlar kullanmak gerekebiliyor, bu apayrı bir başlıkla anlatmak gereken bir konu. 
Sonuçta perianal apse ve perianal fistül bebeklerde çok sık karşılaşılaşılan ancak kendiliğinden geçebilen rahatsızlıklar. Bu yaş grubuna özel ilk yaklaşım konservatif tedavi seçeneği olmalı. Büyük çocuklarda ise erişkinlerdeki perianal sepsise benzerlik gösterdiğinden cerrahi yaklaşım daha ön plana çıkıyor. 
Bütün bu anlattıklarımı dayandırdığım makaleyi buraya tıklayarak ayrıntılı okuyabilirsiniz.
Bir seyri daha tamamladık. Vlog olarak izlemek isterseniz lütfen tıklayın, abone olun, bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Şubat 2021