Kabızlık mı ana fissürden yoksa anal fissür mü kabızlıktan kaynaklanıyor?
Mart 2021
Bu hafta sizlere çocuk cerrahisi polikliniğine sık başvurulan nedenlerden iki tanesinden bahsedeceğim. Bir tanesi kabızlık, diğeri ise anal fissür, ya da halk arasındaki adıyla: yırtık. Bu iki rahatsızlık o kadar iç içe girebiliyor ki hangisi ön planda anlamak çok zor olabiliyor. Halbuki tedavi için gerçek nedeni ortaya koymamız gerekiyor. Çocuk cerrahisinin seyir defterinde bu hafta kabızlık mı ana fissürden yoksa anal fissür mü kabızlıktan kaynaklanıyor sorusuna cevap bulacağız.
Tavuk yumurta olayı gibi, kabızlık mı fissürden, fissür mü kabızlıktan? Bu sorunun cevabını bulabilmek için bir çalışma dizayn ettik. Kliniğimizde kabızlık ve anal fissür tanısıyla tedavi edilen çocukların dosyalarını geriye dönük olarak taradık. Kabızlığa neden olacak nörolojik, anatomik veya metabolik bozukluğu olan çocukları ve kronik fissürü olan çocukları çalışmaya dahil etmedik. Kabızlık tanısını aşağıdaki tabloda gördüğünüz Roma IV kriterlerine göre belirledik.
Fonksiyonel kabızlık tanı ölçütleri (Roma IV)
< 4 yaş, en az bir ay süresince aşağıdaki
kriterlerden en az ikisinin bulunması:
| Haftada iki ya da daha az dışkılama |
| Aşırı dışkı birikme öyküsü |
| Ağrılı ve sert dışkılama |
| Büyük çaplı dışkılama |
| Rektumda büyük bir dışkı kütlesinin bulunması |
Son iki yılda 4-6 haftadan uzun şikayeti olmayan, daha önce benzer ataklar geçirmemiş, muayenelerinde anal fissürü görülen 102 hastamız vardı. Hastaların yaş aralığı 6.5 ay ile 48 ay arasında değişmekteydi. Bizim çalışmamızda çok az bir erkek üstünlüğü olmakla beraber literatürde her iki cinste de eşit oranda olduğu bildiriliyor. En sık başvuru yakınması olarak popo temizliği yapılan mendil veya peçetede kan görülmesi olguların yaklaşık %70 inde mevcut iken, diğer yakınmaları popo temizliği sırasında huzursuzluk, ağlama veya ağrı, kaka üzerinde kan görülmesi, dışkı yaparken huzursuzluk, ağrı ve büyük hacimli kaka yapmaydı. Çocuklarda kabızlığın ne sıklıkta görüldüğünü söylemek çok zor. Yapılan çalışmalarda çoğunlukla %8-14 oranlarında olduğu bildiriliyor. Bizim çalışmamızda dışkılama sıklığı, rektumda sert büyük kaka varlığı ve dışkının sekli gibi verilere dayanan Roma IV kriterleri ile hastaların sadece yaklaşık %9’unda anal fissüre eşlik eden kabızlık saptandı. Bu oran mevcut literatürde sağlıklı çocuklarda tespit edilen kabızlık oranlarından daha yüksek değil. Diğer bir deyişle anal fissürü olan çocuklarda daha yüksek oranda kabızlık tespit edemedik. O zaman çocuklarda anal fissür nedeni olarak kabızlık ve sert kaka teorisi doğru olmayabilir. Bizim çalışmamızda anal fissüre yol açtığı ifade edilen sert ve büyük kaka çocukların sadece %7’sinde bulunmaktaydı.
O zaman anal fissürün kabızlığın bir komplikasyonu olmadığını, kendi başına ayrı bir patoloji olduğunu düşünebilir miyiz?.
Anal fissürü olan bu çocuklarda anüsü çevreleyen anal sfinkter kasının bazal basıncının yüksek olduğu biliniyor. Özellikle de arka duvarı besleyen damarların bu kas içerisine dallar verdiği de göz önüne alındığında, yüksek basınç̧ nedeniyle damar dolaşımın bozulduğu ve özellikle arka duvarda kanlanamayan bir alanın oluştuğu, bu bölgenin de anal fissüre neden olduğu belirtiliyor. Mevcut çalışmadaki anal fissürlerin %70 gibi büyük çoğunluğunun arka duvarda olduğunu görünce bu teorinin anal fissür etiyolojisini açıklamada daha ön planda olabileceğini düşünmeye başladık. Niye basınç daha yüksek? Henüz araştırmaya devam ediyoruz.
Kabızlık mı anal fissürden, fissür mü kabızlıktan… ne önemi var demeyin. Hastalara uygulanan tedavi ve sonuçlarına baktığımızda; kabızlığın eşlik ettiği hastalarımız rutin kabızlık tedavisi aldılar yani; diyet değişikliği, oturma banyosu, gliserin fitil veya gliserin + sorbitol lavman, lokal anestezik, oral laktüloz veya oral makrogol 4000 gibi. Kabızlığın eşlik etmediği anal fissür hastalarımıza ise oturma banyosu ile birlikte endoanal %0,2 nitrogliserin merhem tedavisi uygulamamız gerekti. Kabızlık ile birlikte anal fissür olan grupta hastaların yaklaşık %78’inde yakınmalarda düzelme saptanırken, anal fissür hastaların sadece yarısında iyileşti. Kabızlık olmayan grupta ise hastaların %90’ında başvuru yakınmalarında düzelme görürken, anal fissür hastaların %78’inde iyileşti. Yani kabızlık yoksa, nitrogliserin fitille daha iyi yanıt aldık.
Sonuçta çocuklarda anal fissürün kabızlığın bir sonucu olmayabileceğini, bu iki patolojinin birlikte görülebilen iki ayrı durum olabileceğini, hatta kabızlığın anal fissürün sonucu olarak ortaya çıkabileceğine dikkat çekmek istiyorum. Düzgün bir sorgulamayla şikayetlerin tam başlangıç noktasına dikkat edilmeli, klinik de göz önünde bulundurularak tedavi yapılmalı. Tedavisi oldukça uzun bir süreç olabileceğinden doğru tedaviyle başarıya daha hızlı ulaşmak gerekiyor.
Ve mutlu kalın.
