Üç buçuk yaşında erkek çocuk kaka yapmak için tuvalete oturduğunda bir çay bardağı kadar taze kan çıkarığı için getiriliyor. Rengi soluk. Belli ki kan kaybetmiş. Normalde kanlı kaka şikayeti ile getirilen çocuklarda daha sık olan anal fisür, yani çatlak ya da yırtık, veya rektal polip gibi patolojiler düşünülür ama onlarda bu kadar fazla kanama genelde beklenmez. Zaten yırtık olacak olsa ağrı, kabızlık gibi bulgular da beklenir. Hızlıca muayenesini yapıyorum. Belirgin bulgu bulamyorum. Genel durumunu düzeltip sintigrafi ile Meckel divertikül kanaması tanısını koyup laparaskopi ile divertikülü çıkarıp evine yolluyorum.
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde çocuklarda sindirim sistemi kanaması nedenlerinden biri olan, sindirim sisteminin en sık anomalisini, Meckel Divertikülünü yazmaya çalıştım.
Son seyrimizde size göbek akıntısının nadir nedenlerinden birisini, urachus kalıntılarını ve sebep olabileceği patolojileri anlatmıştım. Böyle nadir olayları anlattığım için eleştirenler olmuş. Benim amacım en popüler, sık konuları anlatarak abone sayımı artırmak değil ki. Bizim çocuk cerrahisinin fıtratında var, hep nadir olaylarla, normal insanların hiç duymadıkları durumlarla uğraşıyoruz. Sık karşılaşılan problemlerle ilgili binlerce bilgi halihazırda var zaten. Bir kişinin bile işine yarayabilecek bir video olursa zaten amacına ulaşmış olacak.
Önce size bu Meckel Divertikülünün ne olduğunu anlatayım. Dediğim gibi, önceki seyirde size göbek kordonu ile mesane arasındaki bağlantının doğumdan sonra açık kalması nedeniyle oluşan Urakus kalıntılarını ve sebep oldukları hastalıkları anlatmıştım. Ve size bu seyrimizde bu sefer göbek kordonu ile barsaklar arasındaki bağlantının tam kaybolmaması nedeniyle oluşabilecekleri anlatacağımı söylemiştim. Henüz anne karnındayken göbek kordonu ile barsaklar arasındaki bağlantı normalde 5-6.haftalarda yok olur gider. Ama yok olmazsa, aynen urakus kalıntılarını anlatırken size çizerek anlattığım gibi, barsaklarla göbek arasında tam açık bir kanal olarak, her iki ucu kapanmış kistik bir yapı olarak, sadece göbeğe açıklığı olan sinüs olarak, ince bir bant haline gelerek veya barsak tarafında çıkıntı haline gelip Meckel Divertikülü dediğimiz yapıya dönerek problem çıkarabilir.
Biraz detaylandırayım.
Biz tıp fakültesinde öğrenciyken Meckel divertikülü ile ilgili “ikiler kuralını” ezberlerdik. Toplumun yüzde ikisinde görülür, erkeklerde kızlara göre 2 kat daha fazla rastlanır, ince barsağın en sonuna 2 feet kala bulunur – yani 60 cm kadar, boyu genelde 2 inch kadar olur – yani 5 cm kadar, yüzde iki kadarında 2 yaşlarında problem çıkabilir, kanayan divertiküllerde 2 adet ayrı doku bulunur; barsak mukozası ve mide mukozası gibi…
Demek ki bu yapı toplumun yaklaşık yüzde ikisinde olabiliyor, ama herkeste problem çıkarmıyor. Genelde klinik olarak sakin olan Meckel divertikülü, özellikle çocuklarda, biraz önce size söylediğim içerdiği mide mukozasının neden olabileceği kanama ile başımızı ağrıtabiliyor. Bu kanamalarda anal fisür yani yırtık kanamalarının aksine makatta ağrı olmuyor, tuvalette kanla beraber kaka olmayabiliyor, yani sadece kan, oldukça bol miktarda gelebiliyor… Veya enfekte olup apandisit gibi karın ağrıları yapabiliyor. Veya göbekle aradaki kalmış bant dokusu yüzünden barsakları çevresinde döndüüp barsak tıkanıklığı oluşturabiliyor. Veya barsakların ritmik bir ahenk içerisinde çalışmasını bozup teleskop gibi iç içe girerek barsak düğümlenmesi yapanilerek tıkayabiliyor. Veya çok nadir bile olsa %2 gibi, genellikle iyi huylu olan tümörlerin gelişmesine neden olabiliyor. Bazen bu divetikül bir fıtığın içerisine girebilerek de problem oluşturabiliyor. Benim tıbbi alanda ilk yazdığım makale kasık fıtığına girmiş bir Meckel divertikülü idi, biz buna Littre fıtığı diyoruz.
Neyse konuyu dağıtmayalım.
Yani bir çocukta karın ağrısı olmadan popodan taze kan geliyorsa, beklemediğimiz bir yaşta tekrarlayan barsak düğümlenmeleri oluyorsa, apandiksi alınmış olmasına rağmen apandisit bulguları varsa aklımıza olası bir Meckel divertikülünü getiriyoruz.
Peki tanıyı nasıl koyacağız?
Problem kanama ise demek ki mide mukozası var. Mide mukozasını ortaya koymak için, meckel sintigrafisi yapabilir. Yani direk mide mukozasına yapışan bir nükleer madde ile mide dışında bir yerde de mide mukozası olduğunu görüntüleyebiliriz. Neredeyse %85-90 hassasiyetle yakalayabiliyor ve yakalarsa %95 haklı çıkıyor. Yüzde beş gibi yanlış pozitif yanıt olabiliyor. Özellikle duplikasyon kist, inflamatuar barsak hastalığı gibi durumlar varsa… bir başka tanı yöntemi damarların görüntülendiği arteriyografi ile divertiküle giden ayrı bir damar olduğu görülmesi. Erişkinlerde çift balon veya kapsül endokopisi teknikleriyle de tanı konulabiliyor. Tanı yöntemlerimizle gösteremesek bile çok şüphelendiğimiz olgularda ameliyatla bakmayı da hem tanı koydurucu hem de tedavi edici bir seçenek olarak düşünebiliriz.
Tedavisi tahmin edebileceğiniz gibi cerrahi.
Hepsini ameliyat mı edeceğiz? Mesela şans eseri bir görüntüleme metodu ile Meckel divertikülünden şüphelenilirse?
Eğer hiç klinik oluşturmuyorsa bir şey yapmıyoruz.
Peki başka bir nedenle ameliyat yaparken karşımıza Meckel divertikülü çıkarsa? Apandisit ameliyatı yaparken bir de baktık orada duruyor, ne yapacağız?
Çocuklarda çıkarılması öneriliyor. Genç erişkinlerde 2cm den uzunsa çıkarılıyor. 50 yaş üzeri olanlarda şans eseri rastlanılan normal görünümlü Meckel sessiz duruyorsa dokunulmuyor.
Genellikle laparoskopik olarak veya açık teknikle uygunluğa göre sadece meckel divertikülünü, veya divertikülün çıktığı barsak bölümünü tümden çıkarıyoruz. Ameliyat tekniği bize kalsın.
Çok uzatmadan bu seyrimizi de sonlandıralım. Anlattıklarımı izlemek isterseniz tıklayın, abone olun ve instagramdan takip edin.
Mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Haziran 2023