Çocuğumun karnı ağrıyor; apandisit mi oldu? Neden oldu?
Kasım 2021
6-7 yaşlarında bir erkek çocuk, annesinin kolunda kapıdan içeri giriyor. Yüzü biraz soluk ve ağrı ifadesi var. Hafif öne doğru eğilmiş, muhtemel ağrısı olduğu için adımlarını dikkatlice atıyor. Karşıma oturuyorlar. Bir gün öncesine kadar hiç şikayeti yokken önce karnında yaygın bir ağrı başlamış. Canı hiçbir şey yemek istememiş. Akşam mide bulantısı da eklenmiş. İki gündür kakasını yapmıyormuş. Alnında hafif sıcaklık da hissedince annesi evde bir ağrı kesici şurup vermiş. Erkenden yatmış. Sabah kalktığında tuvalete yürürken bile ağrısı oluyormuş. Özellikle karnının sağ alt tarafında çok ciddi ağrısı olunca hızlıca randevu alıp gelmişler. Benim muayenem ve istediğim tetkikler sonucunda apandisit olduğunu düşündüğümü söyleyip ameliyat hakkında detaylı açıklama yapıyorum. Sabah kahvaltı yapmadığı için açlık süresi de uygun olunca ameliyathaneye indirip laparoskopik apandektomi yapıyorum. Herşey sorunsuz gidiyor. Yavaşça beslemeye başlıyor, 1 gün sonra evine yolluyorum.
Bu anlattığım tipik, çok sık gördüğümüz bir apandisit olgusu. Ama her zaman böyle kolay olamayabiliyor. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bugün çocuklarda akut apandisitten bahsedeceğim.
Önce size şu apandiks nedir onu anlatayım.
İnce barsakla kalın barsağın birleştikleri yerde, kalın barsaktan çıkan parmak gibi bir uzantı var. Solucanı andıran bu barsak parçasına “apandiks” diyoruz. Kimisi diyor ki “sadece embriyolojik dönemden kalıntı, hiçbir rolü yok”. Halbuki bebeklik döneminden sonra 30lu yaşlara kadar içerdiği lenfatik doku miktarının artması barsakların karşılaştıkları düşmanlara karşı verdiği savaşta ciddi rolü olduğunu düşündürüyor. Bir de son yıllarda barsağın sağlıklı bakterileri için depo görevi gördüğünü gösteriyor. Biliyorsunuz sağlıklı bakterilerin vücudumuzun bağışıklık sistemi için önemi bu yıllarda çok revaçta olan bir konu. Neyse biz yine apandiksimize dönelim.
Bu apandiks dediğim gibi solucanı andıran, parmak gibi bir barsak uzantısı, yani barsak dokusu. Normal barsak duvarı içeriyor, duvarından normal barsak salgıları oluyor ve bu salgılar kalın barsağın içerisine dökülüp kaka haline dönüşüp dışarı atılıyor.
Bizim apandiksimizin ağzı tıkandığında bu salgılar kalın barsağa dökülemiyor. Apandiksin içerisinde birikmeye başlıyor. Yani bizim solucan şişmanlamaya başlıyor. Birikinti içerisinde bakteriler de çoğalmaya başlıyor. Apandiks iltihaplanmaya başlıyor. İşte apandiksin infeksiyonlanıp iltihaplanmasına “apandisit” diyoruz. Ultrasonografi ile bakıldığında bizim solucanın karın çevresinin, yani apandiks çapının 6 mm üzerine çıkmasıyla radyolojik olarak artık “akut apandisit” oldu diyoruz.
Daha bitmedi. Akut apandisit aşamasında eğer tedavi edilmezse solucanın karnı şişmeye devam ediyor. Basınç gittikçe artıyor. Apandiks duvarında iltihap iyice artıp duvar kalınlaşmaya başlıyor. Sonra basınç daha da artıyor. Duvarı besleyen damarlardan artık kan gidememeye başlıyor. Ve apandiks duvarının bir yerinden delinme oluyor, apandiks içerisinde birikmiş olan o bol bakterili, pis barsak içeriği karnın içerisine boşalıyor. Oldu mu size patlamış apandisit? Biz buna “perfore apandisit” diyoruz. Bu aşamada da tedavi edilmezse artık vücut kendini korumaya çalışıyor. Deliği karın içerisindeki organlarla sarmaya, dökülen sıvının çevresine duvar oluşturarak apseleştirmeye çalışıyor. Yani plastronlu, apseli bir apandisit oluşuyor.
Hala mı tedavi olmadı? Artık enfeksiyon tüm vücuda yayılıyor, sepsis tablosu başlıyor. Hala müdahale edilemezse de hasta kaybediliyor. Neyse ki bu oran, özellikle günümüzde oldukça düşük olmakla beraber çocuklarda ölüm oranı hala %0.1-1 arasında değişebiliyor.
Videoyu çok uzatmamak için hızlıca bana gelen soruların cevaplarıyla ilerleyeceğim.
Apandisit ne kadar sürede patlıyor?
Her insan farklı. Kimisinde 48-72 saat sonra, kimisinde süreç çok daha hızlı ilerliyor, kimisinde ise daha yavaş ilerliyor. Kişinin bünyesi ve daha önemlisi apandiksin ucunun tıkanmasına göre değişiyor. Sert bir kaka taşıyla, yani “apendikolit” ile birden tamamen tıkandıysa süreç daha hızlı ilerleyebiliyor.
Apandiksin ucu tıkanıyor demiştik ya, neden, nasıl tıkanıyor?
Ben en çok sertleşmiş, taşlaşmış kakayla tıkandığına şahit oluyorum. Bundan dolayı kabızlık çekenlerde daha çok görülüyor. Ve onun için Asya ülkelerinde daha az görülüyor. Biliyorsunuz Asya ülkelerinin beslenme alışkanlıkları nedeniyle daha az kabız oluyorlar. Ve yine aynı nedenle batılı ülkelerde apandisit oranı da düşmeye başladı çünkü artık yüksek lifli gıdaların önemi anlaşıldı.
Bir başka tıkanıklık nedeni lenf bezlerinin şişmesi. Özellikle apandiksin lenfatik görevinin yüksek olduğu yaşlarda ishal, ya da herhangi bir enfeksiyon sonrası tetiklenebiliyor.
Bir de yabancı cisimlerle tıkanabildiği söyleniyor. Hani halk arasında “karpuzu çekirdekli yeme, apandisit yapar” derler ya. Ben hiç görmedim. Bir seferinde yutulmuş bir toplu iğne apandiks içerisine takılmıştı, onu apandektomi yaparak çıkarmıştım ama apandisit değildi. Ama kılkurdu, solucan gibi parazitlerle ucu tıkanarak apandisit olmuş olgularla karşılaştım.
Sonuçta bir şekilde çocuklar apandisit oluyorlar. Amerika verilerine göre senede 70,000 apandisitli çocuk oluyor. Oran yaş gruplarına göre değişmekle beraber 10 binde 1-25 arasında dolaşıyor. Ve her hasta biraz önce anlattığım gibi olmuyor. Mesela küçük çocuklar kendilerini düzgün ifade edemedikleri için tanı koymak çok zor olabiliyor. Nitekim patlamış apandisit oranı 10 yaş üzeri çocuklarda %20 iken, 3 yaş altı çocuklarda % 80-100 olabiliyor. Yani düşünsenize küçük çocukların neredeyse hepsi patlamış apandisit olarak karşımıza çıkıyor. Tabi komplikasyon ve mortalite oranı da artmış oluyor.
Apandisit olan çocuklarda ilk şikayet genelde karın ağrısı oluyor. Arkasından mide bulantısı ve ateş ekleniyor. Yani önce 39 derece ateşi olan, sonra karnı ağrımaya başlayan bir çocukta genelde başka bir tanı aramak gerekiyor. Tabi hiçbir şey yüzde yüz değil. Çocukların boğazları kızarır karınları ağrır, ishal olurlar karınları ağrır, kabız olurlar karınları ağrır.
Tanıda en önemli silahımız fizik muayene. Bizim muayenemiz çok önemli. Tabi ki muayenemizi ultrasonografi, gerekirse bilgisayarlı tomografi ve laboratuvar tetkikleriyle destekliyoruz. Ama ultrasonu normal, kandaki lökosit sayısı normal olup apandisit tanısı koyduğumuz, veya tam tersi durumlarla karşılaştığımız da oluyor. Bu apandiks dediğimiz solucanın uzandığı yere göre farklı muayene bulguları oluşabiliyor. Bazen barsak arkasına saklandığında hem muayenesi yanıltıcı olabiliyor, hem de ultrason gibi tanı yöntemleriyle görmek imkansızlaşabiliyor.
Çok uzatmayalım. Çocuğunuzun karnı ağrıyorsa, yaygın karın ağrısı sağ alt karın ağrısına dönmeye başladıysa, yürümek hareket etmek istemiyor, ayaklarını karnına çekip hareketsiz yatmak istiyorsa, mide bulantısı iştahsızlık eklenmeye başladıysa, ateşi çıkma eğilimine girdiyse mutlaka hastaneye gitmelisiniz. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda akut apandisit tanısı konulursa günümüzde kabul edilen tedavi seçeneği cerrahi olarak apandiksin alınması. Önce servise yatırılıyor ve antibiyotik tedavisi başlanıyor. Günümüzde bu ameliyatlar gecenin bir yarısında değil, antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra cerrahın ve ameliyat ekibinin daha zinde ve rahat olduğu bir saatte yapılıyorlar. Çok sık yaptığımız, göbekten bir kamera ve eşlik eden aletlerimizle gerçekleştirdiğimiz “laparoskopik apandektemi” ameliyatı ile erkenden sorunu çözebiliyoruz.
Son yıllarda antibiyotik ile apandisit tedavisi tartışılıyor. Çok çok seçilmiş durumlarda, çok erken olgularda, kaka taşı, apse görülmeyen durumlarda, mutlaka ama mutlaka çocuk cerrahı gözetiminde olabilir. Ama yine apandisit olma riski, olasılığı göz önünde bulundurulmalı. Tek apseli ve plastronlu çocuklarda da önce apsenin boşaltılması ve antibiyotik tedavisi verip 3-6 ay sonra cerrahi yapılabiliyor. Ama bu kararları mutlaka cerrahınız vermeli.
Evet çok önemli bir konuyu anlattığım güzel bir seyrimizin sonuna geldik. Youtube videosunu izlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Kasım 2021
Prof. Dr. Egemen Eroğlu