Çocuklarda peygamber sünneti: Hipospadias.
Normalde erkek çocukları doğduklarında idrarın çıktığı deliğin pipinin ucunda olması beklenir. Ama bazen hayatta her şey beklendiği gibi olmayabilir ve bu delik olması gerekenden daha aşağıda, penis gövdesinde, hatta bazen daha da aşağıda penis kökünde, hatta daha da aşağıda, anüse yakın mesafede yerleşebilir. İşte pipinin ucunda olması gereken bu deliğin daha aşağıda bulunmasına halk arasında “peygamber sünneti”, bizim dilimizde ise “hipospadias” deniyor. Düzgün tedavi edilemezse kişiye hayatı zindan edebilen bir probleme dönüşebilir.
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size hipospadyası anlatacağım.
İyi seyirler.
Anne karnında bebek gelişirken, yedinci sekizinci haftalara kadar kız ve erkek arasında fark olmaz. Sekizinci dokuzu haftalarda erkeklik hormonu diye nitelendirebileceğimiz androjen etkisiyle ortak yapıdan erkek genital organa dönüşme, ayrışma başlar. Eğer bebekte yeteri kadar androjen uyarısı olmazsa ortak yapı kız çocuk olarak gelişir. Ama uygun miktarda androjen varsa penis gövdesinin ve penis başının içerisinde oluşan idrar kanalı birleşir ve sürecin sonunda sünnet derisi penisin çevresini 360 derece sarar. Böylece onyedinci hafta gibi pipinin oluşumu sonuçlanmış olur; büyümesi, gelişimi ise doğuma kadar devam eder. İşte bu oluşum sürecinin bir aşamasında oluşan duraklamada ya idrar kanalı tamamen oluşamaz delik penis kökünde veya daha aşağıda kalır, veya penis başının kanalıyla birleşemez, glansın yani penis başının hemen altında delik olur; ayrıca sünnet derisi penisi sarmak yerine, üst tarafında kapşon gibi kalır ki buna da “hooded prepusyum” denir.
Çok kafanızı karıştırmadan biraz hafife indirgeyeyim. Sonuçta penis gelişimi bozulup hipospadias oluştuğunda idrar kanal deliği olması gereken yerde değildir, peniste sıklıkla aşağı doğru eğrilik vardır; buna da kordi denir, ve sünnet derisi penisi sarmaz arkada kapşon gibi kalır.
Neden böyle olur?
Nedenini tam olarak bilmiyoruz. Bazı risk faktörleri var. Mesela artmış anne yaşı, annede şeker hastalığı olması, 37 haftadan erken doğum, babada da hipospadias olması, anne adayının sigara içmesi, bazı ilaçlara maruz kalması, tüp bebek…Yani bir şekilde androjen uyarısının bozulmasına neden olabilecek olaylar. 1970’lerden beri görülme sıklığının gittikçe artması, çevresel faktörlerin çok ön planda olabileceği izlenimini oluşturuyor. Günümüzde 300-400 bebekte bir görülebildiği kabul ediliyor.  
Hipospadiasın tanısını sadece fizik muayeneyle koyabiliyoruz. %40-50 bebekte delik olması gereken yerin biraz altında, glansın içerisinde veya hemen altında oluyor. %25-30 gibi daha aşağıda penis gövdesinde, %20 gibi de penis kökünde veya daha altta torbaların altında idrar deliğini bulabiliyoruz.
Yine önce fizik muayene ile eşlik edebilecek anomali olup olmadığını anlayabiliyoruz. Cinsel gelişim bozukluğunu düşündürecek bulgu yoksa veya hipospadias uca yakın bir tipse, izole hipospadiaslı çocuklarda ultrasonografi yapıp böbreklerde problem olup olmadığını araştırmaya gerek yok çünkü böbrekler daha önce, farklı embryolojik yapılardan gelişiyorlar.
Hipospadiası olan çocuklarda penisteki problemi cerrahi olarak düzeltiyoruz.
Tabi hemen sorular gelmeye başlıyor.
Her hipospadias ameliyat edilmeli mi?
Eğer idrar akımı aşağı doğruysa, yani çocuk ayakta işeyemeyecekse; peniste ileride cinsel ilişkiyi olanaksız kılacak kadar eğrilik varsa; kısırlık oluşabilecekse cerrahiyi mutlaka öneriyoruz. Bu sıkıntıları yaşamayan erkeklerde sadece istenirse kozmetik amaçlı yapılabilir. Nitekim ameliyat olmamış 56 erkeğin katıldığı bir çalışmada hepsinin ayakta işeyebildiği, kısırlık yaşamadığı ve görüntülerinden memnun oldukları ifade ediliyor. Biz de çok uçta, çift idrar deliği gibi görünen, glansta deliği olan olgularda, ki bunlar yaklaşık %10 gibi bu bilgileri paylaşıyoruz.
Hipospadiaslı çocuklar sünnet edilebilirler mi?
Biraz önce anlattığım gibi, sünnet derisi asimetrik olarak kapşon şeklinde glansın arkasında kaldığı için yenidoğan sünneti yapmaya uygun değil. Çok hafif olgularda, bazen hipospadiasın tamiri yapılmadan, derinin alınması yani sünnet yapılması isteğiyle karşılaşabiliyorum. Ben kişisel deneyimimle böyle olgularda sünnet yapmıyorum. İleride ne olacağı belli olmaz. Çünkü o sünnet derisini biz hipospadias tamirinde bazen tüp yapmak için, bazen de yeni yaptığımız tüpten kaçak olmasın diye destek amaçlı kullanabiliyoruz.
Burada şöyle bir ayrıntıya dikkat çekmek gerekiyor. Sünnet derisinin kapşon gibi olmak yerine penisi tamamen sardığı olgular nadir olarak var. Diyelim yenidoğan bebekte sünnet yapmaya başladık, deriyi arkaya sıyırdık ve deliğin yerinde olmadığını gördük. Ne yapacağız? Böyle durumlarda sünnete devam edilebilir çünkü ileride yapılacak cerrahinin başarısını etkilemediğine dair yazılar mevcut. Yalnız ebeveynlere hipospadiasın sünnetten kaynaklanmadığını iyi ifade etmek gerekiyor.
Hipospadias ne zaman ameliyat edilmeli?
Her nekadar literatür bilgisine baktığımızda 6 aylıktan itibaren 2-3 yaşından önce ameliyatı önerilse de ben yaştan ziyade penis boyutlarının daha önemli olduğunu düşünüyorum. Altı aylık bebek çok şişman, penis prepubik yağ dokusu içerisine çok gömülmüş ve penis boyutu, özellikle penis başı çok küçük olabiliyor. Penis başının çapının küçük olmasının ameliyat sonuçlarını kötü etkilediğine dair yayınlar mevcut. Penisi büyütmek için hormon verilmesinin ise cerrahi sonrası problemleri artırabileceği biliniyor. Bundan dolayı biz 9-10 aylık yapmayı tercih edebiliyoruz. Eğer çok ciddi bir hipospadiası varsa, çift aşamalı cerrahı gerektiyse; yani önce sünnet derisinden veya ağız içi mukozasından doku getirip ikinci seansta tüp yapıp tamiri bitireceksek aradan 6 ay geçmesini bekliyoruz. Aynı şekilde yeni yaptığımız tüpten kaçak olduysa, yani fistül geliştiyse yine tamiri için aradan 6 ay geçmesini bekliyoruz.
Ameliyat süreci nasıl?
Sıklıkla günübirlik ameliyatlar olarak yapıyoruz. Ameliyathanede çocukları uyuttuktan sonra, cerrahi tamirlerini yapıp, uyandırıp, bakımı anlattıktan sonra evlerine gönderiyoruz. Ameliyat süresi hipospadyasın tipine göre farklılık gösterebiliyor.
Ameliyattan sonra peniste bir sonda takılı oluyor. Bebeğin altına çift kat bez koyuyoruz ve sondayı dıştaki beze akıtıp pansumanın kuru kalmasını sağlayabiliyoruz. Genelde 3-4 gün sonra pansumanı açıp, 1 hafta sonra da sondasını alıyoruz.
Ameliyattan sonra problem görülme sıklığı hipospadiasın derecesine göre değişiyor. Yaklaşık 5700 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada deliğin uca yakın olduğu olgularda komplikasyon oranı %10 seviyelerindeyken, penis kökü veya daha aşağılara indikçe bu oranların %40 hatta 50’lere çıktığı belirtiliyor.
En sık görülen problemler ise yeni yapacağımız idrar tüpü ucunda darlık olması, bu yeni kanaldan kaçak olması veya yeni kanalın genişlemesi.
Bir seyrimizi daha sonlandıralım. Aslında daha söyleyecek çok şey var. Ama amacım sitemde yazdıklarımın okunması. Uzattıkça ilginin azalacağını biliyorum. Umarım sizlere yardımcı olabilecek bilgiler aktarabilmişimdir. Referans aldığım makalelerden örnekleri yine aşağıda bulabilirsiniz.
Youtube videosu izlemek isterseniz tıklayın, abone olun, instagramdan takip edin, ve mutlu kalın.
Kaynaklar:
  1. Dodds PR, Batter SJ, Shield DE, et al. Adaptation of adults to uncorrected hypospadias. Urology 2008; 71:682.
  2. Chalmers D, Wiedel CA, Siparsky GL, et al. Discovery of hypospadias during newborn circumcision should not preclude completion of the procedure. J Pediatr 2014; 164:1171.
  3. Nguyen S, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Reoperation after Hypospadias Repair: Long-Term Analysis. J Urol 2021; 205:1778.