Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde önceki seyirlerde inmemiş testisin ne olduğunu, nelere yol açabileceğini, nasıl değerlendirilmesi gerektiğini, ne zaman ve nasıl tedavi edildiğini anlatmıştım. İnmemiş testiste biz torbanın boş olduğunu görüyoruz, muayenemizde testisi torbanın dışarısında bir yerde elimizle bulabiliyoruz. Peki torba boş ve muayenemizde testis hiç ele gelmiyorsa? Bu seyirde ele gelmeyen testisleri, yani palpe edilemeyen testisleri, yani nonpalpabe testisleri anlattım.
Eğer bir çocuğun testisi ele gelmiyorsa bizim için önce üç tane önemli nokta var. Birincisi çocuk kaç yaşında? Yenidoğan bebek mi, büyük çocuk mu? İkincisi tek taraflı testisi mi ele gelmiyor, çift taraflı mı? Üçüncüsü peygamber sünneti yani hipospadyas gibi ele gelmeyen testis bulgumuza ek genital muayene bulgumuz var mı?
Ama önce fizik muayenemizden emin olmamız gerekiyor. Genelde biz çocuk cerrahları, genital muayene çok yaptığımız için testis varsa elle hissedebiliyoruz. Ancak çocuk çok kilolu olabilir, bazı vücut problemlerinden dolayı muayene düzgün yapılamayabilir. Böyle bir şüphemiz varsa ultrasonografiden destek alabiliriz. Yine de geçen seyirlerde söylediğim gibi, hiçbir görüntüleme yönteminin fizik muayene kadar güvenilir olmadığını akılda tutmak gerekiyor.
Tek taraflı ele gelmeyen testis varsa, peygamber sünneti eşlik etmiyorsa, testis ya karın içerisindedir, ya normal iniş yolundan saptığı için her zaman aradığımız yerlerde ele gelmiyordur, ya da türlü nedenlerden dolayı oluşabilecek damar probleminden dolayı beslenememiş, ölmüş, sonra da kaybolmuştur; yani yok olan testis, yani vanishing testis, yani absent testis.
Tek taraflı ele gelmeyen testise peygamber sünneti eşlik ediyorsa, cinsel gelişim bozukluğu olabileceğini akla getiriyoruz ve ona göre değerlendirme yapıyoruz.
Çift taraflı ele gelmeyen testis varsa yaş ön plana çıkıyor. Yenidoğan bebek ise mutlaka cinsel gelişim bozukluklarını ekarte etmek için ciddi bir değerlendirme yapmak gerekiyor. Kromozom-karyotip çalışmaları, olası bazı enzim bozukları hastalıkları, metabolik hastalıklar için bazı kan testleri, hormon testleri yapılıp sonuçlarına göre hareket etmek gerekiyor.
Çift taraflı ele gelmeyen testis var, hastamız yeni doğan değilse, bahsettiğimiz rahatsızlıklıkların artık elenmiş olabileceği düşüncesiyle önplana testislerin yok olduğunu, karın içerisinde kalabildiğini veya iniş yolundan başka bir yere rotadan çıktığını düşünüyoruz.
Kısa bir giriş yapmış olduk. Sonuçta ele gelmeyen testisi olan bir çocuk varsa, cinsiyet gelişimi bozukluğunu da ekarte ettikten sonra, ki bu bambaşka bir konu, ne yapıyoruz? Dediğim gibi görüntüleme metotlarının güvenilirlikleri çok düşük. En güvenlisi cerrahi yaparak testisi aramak. Böylece aynı anda hem tanı hem tedavi yapıyoruz.
Şimdi bu cerrahiyi nasıl yaptığımızı biraz detaylandırayım.
Bir kere bu ameliyatları “ayaktan ameliyat” olarak yapıyoruz, yani hastanede yatırmıyor, aynı gün taburcu ediyoruz. Zamanlama olarak 6-12 ay arasını, tercihan 9-10 aylık dönemde yapmak istiyoruz.
Önce mutlaka çocuk anestezi alıp uyuduktan sonra tekrar muayene ediyoruz. Yapılan bir çalışmada poliklinik muayenesinde ele gelmeyen testislerin %18’inin anestezi altında yapılan muayenede palpe edilebildiği rapor edilmiş. Muayenemizde testis ele gelmiyor ama torba içerisinde ölmüş, yok olmaya başlamış testis kalıntısını hissediyorsak hızlı bir torbadan veya kasıktan yapacağımız kesiyle başlayabiliyoruz. Muayenemiz sonucunda hissettiğimiz kalıntı dokuyu çıkarıyoruz.
Testisin karın içerisinden aşağı torbaya iniş yolculuğunda kılavuzlardan birisi olan “gubernakulum” denilen doku bazen bize testis kalıntısı gibi gelebiliyor, veya yağ dokusu bizi yanıltabiliyor. O zaman laparoskopiyle içeri bakmak gerekebiliyor. Bu durumla karşılaşmamak için bizim klinik pratiğimiz önce laparoskopi ile başlanması yönünde. Önce göbekten küçük bir kamera sokup karın içerisinde testis olup olmadığına bakıyoruz, bu sırada cinsel gelişim bozukluğu varsa, karın içerisinde olmaması gereken genital organ kalıntıları varsa görebiliyoruz, karın içerisinde testis varsa aşağı indiriyoruz.
Eğer testisin damarları ve sperm taşıyan kanaldan oluşan kordun ucunu boş görüyorsak, testisin kendi çevresinde dönerek veya bir şekilde damarının taıkanması sonucu yok olduğunu düşünüyor, ameliyatı sonlandırıyoruz.
Eğer testisin kordunun kasık kanalı içerisine girdiğini görüyorsak laparoskopiyi sonlandırıyor, kasıktan yapacağımız bir kesiyle kasık kanalındaki kordun ucundaki ölü dokuyu çıkarıyoruz. Çünkü bu dokudan, her ne kadar çoğunluğu ölü hücrelerden oluşsa da arada canlı hücreler kalabiliyor ve bu hücrelerden ileride kötü hastalık gelişme riski olduğu kabul ediliyor. Bu konuyla ilgili tartışmalar devam ediyor.
Tartışmalar devam ettiği için de bu aşamada farklı yaklaşımlar var.
Kalıntı dokunun çıkarılma zamanlamasında görüş biriliği yok. Deniliyor ki, kötü hastalık hemen gelişmeyecek. Onun için acele etmeye gerek yok. Laparoskopiyi sonlandırdıktan sonra kasık ameliyatına geçmeyin. Ergenlik öncesi ameliyat edin, kalıntı dokuyu çıkarın, aynı seansta da protez yerleştirin, protez ergenlik sonrasında küçük kalırsa, istenirse yeni bir cerrahi ile bir büyüğünü takın.
Ancak ebeveynler çoğu zaman ileride protez istemeyebileceklerini, kötü bir hastalık gelişmesine neden olabilecek yapının orada kalmasını istemediklerini belirtip aynı seansta çıkarmamızı istiyorlar. Biz bütün bu anlattıklarımı detaylı anlatıp beraber karar veriyoruz.
Sonuçta ele gelmeyen testis, inmemiş testisten biraz daha farklı ele alınması gereken bir başlık. Tedavi ve tanısında cerrahi, özellikle laparoskopik cerrahi ön planda.
Bir seyrin daha sonuna geldik. Videolarımızı seyretmek için tıklayın, bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Haziran 2021
Kaynaklar: