Az değil, 1996 yılından beri çocuk cerrahisi ile uğraşıyorum. Ve, bana en çok sorulan ikinci soru: “Anestezi çocuğuma bir zarar verir mi?”
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size bu sorunun cevabını vermeye çalışacağım. En çok sorulan İlk soru mu? Videonun sonunda…
İyi seyirler,
Anestezik maddelerin nörotoksik etkilerle gelişmekte olan beyinde hasara neden olabileceği, sonucunda da bilişsel ve davranışsal sorunlar çıkabileceği varsayımı hastaların, ebeveynlerin ve biz klinisyenlerin kafasını çok meşgul ediyor.
Onlarca hayvan çalışması mevcut.
Kemirgenler üzerinde yapılan çalışmaları insanlara uyarlayamayınca bilim insanları maymunlar üzerinde deneysel çalışmalar yapmışlar. Yavru maymunlara belirli zamanlarda verilen anestezik meddeler sonrası yavruların annelerinden ayrılma endişelerinde artış, motor reflekslerinde gerileme gibi bulgular görülürmüş. Bu bulguların hayvanlarda oluşturduğu davranışsal bulgular insanlara uyarlanamıyor, çünkü bizim beynimiz çok çok daha gelişmiş bir beyin. Bizim davranışlarımız çok daha karmaşık ve ileri.
Bu sefer de yine bilim insanları yine pes etmeyip insanlar üzerinde çalışmalar yapmaya başlamışlar. Anestezi alan ve almayan çocukları karşılaştırmışlar. Alınan ilaçlara göre, alınan anestezi esnasında çocuğun yaşına göre, anestezinin alınma sıklığı, süresi ve sayısına göre alt gruplar oluşturup hiç anestezi almayan çocuklarla karşılaştırma yapmışlar. Tabi yine sonuçlara etki edebilecek bir sürü etken ortaya çıkmış. Çünkü gözlemsel bir çalışma yapılabilmesi için aynı deneklerin olması gerekiyor. Halbuki her çocuğun içerisinde büyüdüğü ortam, ebeveynleri ve çevresiyle olan iletişimi, hangi nedenden dolayı anestezi aldığı, hangi coğrafyada yaşadığı farklı, yani çok fazla değişken var.
Şimdi örneklerle size biraz detaylandırayım.
İleri dönük bir çalışma var. Ortalama 54 dakika süren fıtık ameliyatı yapılan 1 yaş altı 363 çocuğa genel anestezi, 354 çocuğa da uyanık bölgesel anestezi verilmiş. Bu çocukların yapılan FSIQ testleri sonucunda davranışsal ve bilişsel bir farklılık olmadığı ortaya çıkmış. Tabi bu çalışma uzun ve tekrar edilen anestezi uygulamalarında farklı sonuçlar ortaya çıkarabilir denilmiş.
Diyorum ya, onlarca çalışma var. Öğrenme bozuklukları, gelişimsel ve psikiyatrik bozukluklar, IQ sonuçları, ebeveyn değerlendirmeleri, akademik başarıları hep karşılaştırılmış. Örnek vereyim basit diş tedavisi için anestezi alan çocuklarla almayan çocukların ilerideki başarılarının karşılaştırıldığı çalışmalar var. Kanada’da askere alınırken IQ testi yapılan gençlerin IQ test sonuçlarını, küçükken anestezi alanlar ve almayanlar olarak irdelemişler. Yapılan çalışmaların bazılarında anestezi alan çocuklarda problem çıkarken, bazılarında fark olmadığı belirtilmiş. Onlarca çalışmanın sonuçları birleştirilerek metaanalizler yayınlanmış. Çok değişken olunca değerlendirmek de zor oluyor tabi.
İşin özeti, en önemli olan veri şu: Aralık 2016’da Amerikan yemek ve ilaç idaresi (FDA), gebeliğin son üç ayındaki anne adayları ve 3 yaşın altındaki çocuklarda, tekrar eden ve 3 saatten daha uzun sürecek anestezi uygulamalarında anestezik ilaçların olası negatif etkilerine karşın uyarı yayınladı. Ancak riskin derecesi belli değil denildi. Yeterli klinik ve deneysel veri oluşmayınca da 2017’de uyarısını güncelledi. Dedi ki, tıbbi gereklilik durumunda gebeler ve 3 yaş altı çocuklarda tedavi geciktirilmemeli, klinisyenler genel pratiklerini, geleneksel eylemlerini takip etmeliler, uygulamaya devam etmeliler.
Sonuçta, cerrahi geçiren ve anestezi alan çocuklarla hiç cerrahi geçirmeyen çocuklar arasında bazı sinirsel/gelişimsel/davranışsal sonuçlar arasında fark var, ancak bu farkın nedeni direk anesteziye maruz kalmakla ve anestezinin uzun süreli etkileriyle bağdaştırılamıyor. Şu ana kadar anlattıklarımın özeti bu son cümle. Ve ben bu önemli ve iddialı cümleyi UptoDate sitesinden derledim.
Bütün bu anlattıklarım, okuduğum konuyla ilgili makaleler ve 30 yıla yakın süredir çocuk cerrahisiyle ilgilenen bir klinisyen olarak benim kişisel gözlemim ve düşüncem nedir? Fıtık, inmemiş testis, sünnet gibi kısa süreli, nispeten daha yüzeyel anestezinin uygulandığı ayaktan ameliyatlar için bir problem olmadığını düşünüyorum. Ancak 3 saati aşacak bir cerrahi gerekecekse, çocuklar mükerrer seferler anestezi alacaklarsa mecbur değilsek, 3 yaşını geçirmek daha uygun görünüyor. Gerçi hiçbir cerrah da mecbur kalmadıkça 6 aylık bir bebeği 3 saatlik ameliyata almaz zaten.
Sigaralı ortamlar, cep telefonu gibi teknolojik aletlerden yayılan radyasyon, sağlıksız besinler gibi bir çok çevresel faktör daha tehlikeli olabilir. Marketten aldığımız bir ürünün içerisinde ne kadar GDO’nun olduğunun bile yazılamadığı ülkemizde anestezinin ilerideki etkilerini tarışmak bence çok anlamsız. Gerekmedikçe kimse sağlıklı bir çocuğa anestezi vermez ki. Bence asıl önemli olan anestezi ekibinizin iyi olması.
Çok karışık, çok tartışılan, çok fazla değişken olduğu için ortak bir sonuca varılamamış bir konuyu açık yüreklilikle sizinle paylaşmaya çalıştım.
Bana en çok sorulan soru mu? “Sünnet gerekli mi, değil mi?” sorusu. Cevabını daha önceki seyirlerimizde detaylı anlatmıştım. “Erkek Sünnetinin Öyküsü” isimli kitabımda da bulabilirsiniz.
Gözü yaşlı bir anne ve endişe dolu bakışları olan baba kucaklarında küçük bebekleriyle odamdan içeri girdiler. Çocuk doktorları bebeğin tek yumurtasını bulamadığını söylemiş. Yapılan ultrasonografide de testis görülememiş. Muayenede gerçekten testis ele gelmiyordu. Aileye testisin ya karın içerisinde olduğu, ya hiç oluşmadığı, ya anne karnında damarsal bir problem ile yok olduğu, ya da normal rotasından çıkıp başka bir yerde olabileceği anlatıldı. Ultrasonografinin bu durumlarda yanılabileceği bilgisi verildi. Bebek 8 aylığa geldiğinde göbeğinden bir kamera sokarak içeri baktık ve karnın içerisinde yerleşmiş olduğunu gördük. Aşağı indirdik.
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size bu bölümde tek yumurtası olmayan bebeklerle ilgili kısa bilgiler anlatacağım.
Size biraz hap bilgiler vereyim.
Zamanında doğan bebeklerin %2-5’inde, erken doğanların da %30’unda skrotumda testis olmayabiliyor. Bunların %70 kadarı 1 yaşına kadar kendiliğinden inebiliyor. Yani 1 yaş gibi bebeklerde torbada testis olmama oranı %1. Az bir oran değil. Bu çocukların yaklaşık %10 kadarında her iki testis birden torbaya inmemiş olabiliyor.
İnmemiş testisli çocukların tanısında en etkin yöntem fizik muayene. Biz sadece elimizle testisin yeri, boyutu hakkında bilgi sahibi olabiliyoruz. Ama bu çocukların yaklaşı %20 kadarında testisi elimizle bulamıyoruz. Ultrasona sadece çok şişman çocuklarda yağ dokusu içerisinde testisi palpe edememiş olma olasığında veya cerrahi kararı veremediğimiz ara olgularda testis boyutlarını takip için ihtiyaç duyuyoruz. Yoksa ultrasonun veya MR görüntülemenin ele gelmeyen bir testisi arayıp bulma başarısı çok düşük.
Testisi bulamadık. Ne yapıyoruz?
Testisin bizim elimize gelmemesi, ultrasonda görülmemesi olmadığı anlamına gelmiyor. Bir çalışma var, 447 ele gelmeyen testisin cerrahi esnasında sadece %41’ gerçekten bulunamamış. %20 kadarı karın içerisinde, %30’u kasık kanalı içerisinde, % 9’u da iniş rotasından saptığından farklı yerlerde bulunmuş.
Demek ki testisi bulamadık diye savaşı bırakmıyoruz.
Eğer bebekte eşlik eden hipospadias gibi, yani peygamber sünneti gibi problemler varsa cinsel gelişim bozukluğu var mı diye bakıyoruz. Hele her iki testisi birden ele gelmiyorsa, hayatı tehdit edebilecek problemler de olabileceğinden, cinsel tanı için genetik test, karyotip, içeride over rahim var mı diye ultrason, olası böbrek üstü bez problemleri için bazı hormon testlerini istiyoruz.
Eğer eşlik eden problem yok ise, tek taraflı ele gelmeyen testis varsa yapılacak işlem tek ve net: Laparoskopi
Göbekten soktuğumuz kamerayla karın içerisinde testis varsa indiriyoruz, bağlantıları var kendisi yoksa, bağlantı uçlarını kalıntısıyla beraber çıkarıyoruz.
İnmemiş testisle ilgili, ele gelmeyen testisle ilgili daha ayrıntılı videolarımı daha önceki Çocuk Cerrahının Seyir Defteri bölümlerinde bulabilirsiniz.
Bu seyri de böyle bitirelim.
Anlattıklarımı izlemek isterseniz, yotube kanalıma gitmek için tıklayabilirsiniz.
Bugün bebek odasından yeni doğmuş bir bebek için konsultasyon istediler. Pediatrist arkadaşım tek testisin sert, koyu renkli ve cilde fikse olduğunu söyledi. Zaten daha telefondayken tanıyı koymuştuk. Diğer testisin nasıl olduğunu sorduk. İyi olduğunu öğrenince panik olmadan bebeği muayene ettik. Tanı yenidoğan testis torsiyonu idi. Akut bir durum olmadığı için diğer olasılıkları ekarte etmek ve karşı testisin gerçekten iyi durumda olduğunu öğrenmek için ultrason istendi. Sonucuyla beraber ebeveyneleri ile konuşuldu, tüm olasılıkları anlatıldı, bebek anesteziyi kaldırabilecek durumda olduğundan uygun zamanında ameliyata alarak dönmüş ve ölmüş olan testisi alındı, sağlam testiste de böyle bir durum olmasın diye torbasının içerisine dikilerek sabitlendi.
Anne karnındaki dönemden başlayarak, bebeğin hayatının ilk 30 günü içerisinde testisin kendi çevresinde dönmesine “yenidoğan testis torsiyonu” deniliyor. Yenidoğan bebeklerde testis torsiyonunun sıklığı net değil. Yok olmuş testisler hariç, 100,000 de altı gibi bir oran veriliyor, tüm çocukluk çağı testis dönmelerinin %10 kadarı. Ama bu bilgilerin çok güvenilir olduğunu düşünmüyorum.
Ancak şu önemli, %70-80 kadar torsiyon anne karnındayken olan grup, yani çoğuna tanı koyduğumuzda zaten testisler ölmüş oluyor. %5-15 kadarı da çift taraflı olabiliyor.
Yenidoğan döneminde testis torsiyonu olan bebekleri iki gruba ayırmak, bizim yaklaşımımız için çok önemli.
İlk grup prenatal grup. Yani acil olmayan grup. Bu gruptaki bebeklerin testisleri anne karnındayken dönmüş oluyor. Bebekte genelde bir bulgu oluşturmuyor. Aslında bunları da ikiye bölmek gerek. Anne karnındayken erken ve geç dönemde dönen testisler.
Anne karnında daha erken evrede testis kendi çevresinde döndüyse, zaman içerisinde kanlanması olmadığı için vücüt tarafından yok ediliyor. Bu duruma yok olmuş testis, kaybolmuş testis gibi isimler veriliyor. Emin olmak lazım, döndüğü için yok olmuş testis mi var, yoksa testis mevcut ve karın içerisinde mi, yoksa hiç mi gelişmedi? Böyle durumlara nasıl yaklaşmak gerektiğini gelecek seyirde daha detaylı anlatacağım.
Eğer daha doğuma yakın bir zamanda testis döndüyse, o zaman size girişte anlattığım gibi bulgular ortaya çıkıyor. Testis ödemleniyor, büyüyor, sertleşiyor, torba içerisinde daha yukarıda yerleşmiş görünüyor, koyu renkli, cilde daha fikse olmuş izlenimi veriyor. Sıklıkla diğer testis çevresinde de reaksiyonel sıvı toplanıyor. Bu bebeklerde testisin kurtarılabilme yüzdesi neredeyse %0, yani imkansız gibi. Hemen hepsi ameliyatta baktığımızda ölmüş oluyor. Bu durumda tedavide aslında diğer taraftaki testise yönelmek, onu korumak gerekiyor. Çünkü azynı zamanda veya takip eden aylar içerisinde diğer sağlam tarafta da dönme görülebilir. Böyle bir durum olmasını hiç istemeyiz çünkü testis olmazsa bebeğin düm hayatı boyunca hormon alması gerekekecek. Sonuçta dediğim gibi bu bebeklerin durumu çok acil değil. Durum böyle olunca yaklaşımlar da değişebiliyor. Kimi hiç ameliyat etmeyip, olası testis dönmesi bulgularını anlatarak takip altında bırakıyor. Biz buna pek katılmıyoruz çünkü ebeveynler olası bir diğer sağlıklı testisin dönmesini atlayabilir, ayrıca yerinde bırakılan ölü testis enfeksiyona neden olabilir. Tabi bir de mediko legal açıdan korunmacı tıp anlayışı, hiçbir girişim yapmadan takip seçeneğini ortadan kaldırıyor. Kimi cerrahlar da olası anestezi riskini en azına indirmek için 1 aylıkken ameliyat ediyorlar. İyi bir anestezi ekibiniz varsa, hastane şartları uygunsa çok şart değil. Bizim yaklaşımımız girişte anlattığım gibi, bebeğin uygun olduğu ilk anda ameliyata almak. Hem karşı sağlıklı testisi korumak, hem de %1 bile dönmüş olan testisi kurtarma şansını kullanmak istiyoruz. Ölü testisi çıkarıyoruz, sağlam olanı ise torba içerisine sabitliyoruz. Ama her iki testis de dönmüşse, çok oyalanmadan ameliyata alıp, renkleri siyah, ölü görünseler bile çıkarmıyor, dönüklüğü düzeltip torba içerisinde sabitleyip bırakıyoruz. Sperm yapıcı hücreler çabuk ölüyorlar ama hormon yapanlar biraz daha dayanıklı oluyorlar. Belki, küçük de olsa bir şans ileride hormon ihtiyacına desetek olabilir diye düşünüyor, diğer riskleri göze alıyoruz.
İkinci grup, bebek doğduktan sonra, ilk 30 gün içerisinde dönen testisler. Bu bebeklerde ilk muayeneleri yapıldığında testisler normal, ama sonra testis kendi çevresinde dönüyor, torbada kızarıklık, şişlik ve bebekte huzursuzluk, kusma oluyor. Bildiğimiz akut skrotum tablosu. Daha büyük çocuklarda gördüğümüz testis torsiyonu gibi yaklaşıyoruz. Testisleri %30-40 oranında kurtarabiliyoruz.
Ameliyat tekniğini burada çok tartışmanın gereği yok. Ama kısaca söyleyim. Sıklıkla torbada orta hatta bir kesi yaparak giriyoruz. Kasık kesisi ile girerek yapanlar da var ama biz ultrason yapıp tümör gibi başka bir neden olmadığına eminsek, bir de bu bebeklerde fıtık, hidrosel riski düşük olduğundan kasık kesisi çok da şart değil düşüncesindeyiz.
Genelde hep çocuk cerrahisi ile ilgili bilgilendirme yazıları yazıyorum, biliyorsunuz. Ama bu sefer tıp dışında bir blog olacak.
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bu bölümde yeni basılan kitabımdan söz etmek istiyorum.
Aslında her şey bir hobi olarak başladı.
Kıbrıs açmazını merak ediyordum. Okumaya başladım. Bulabildiğim neredeyse tüm kitapları, internette açık olan tezleri okumaya çalıştım, konuyla ilgili konferanslara katılım derken bir birikim oluşmaya başladı. Arada konuyla ilgili konuşmalar yapmam için davet aldım, öğrendiklerimi paylaşma imkanım oluştu. Ama yetmedi. Daha çok insana bilgi aktarma isteğim oluştu. Ben de bu kitabı yazmaya karar verdim.
Öğrendiklerimi birebir yazarak oluşturacağım kitap inceleme araştırma kitabı olurdu, hem az okunurdu, hem de ben tarihçi/araştırmacı değilim. Daha önce yazdığım kitaplarımda olduğu gibi bir roman kurgusu planlamanın daha etkin olacağını düşündüm. Mümkün olduğunca kısa cümleler kullanıp, uzun tasvirlerden kaçınıp, akıcı bir hikaye içerisine Kıbrıs tarihinin özetini yerleştirmeye çalıştım. Ortaya “Gölgenin Mektupları” isimli bu eser çıktı.
İddia ediyorum. Bir solukta hızlıca okuyabileceksiniz. Kitabın sonuna geldiğinizde hem Kıbrıs ile ilgili çok bilgi kazanmış olacaksınız hem de dünya ve Türkiye’nin yakın tarihi bir film şeridi gibi gözlerinizin önünden geçecek.
Beğeneceğinizi umut ediyorum.
Bu arada önceden planlanmadan gelişen hoş iki rastlantıyı da burada paylaşayım. Yayınevi ile 20 Temmuz tarihinde imza attık. Kıbrıs Harekatının yıl dönümü. Kitapın basılıp ilk bana verildiği, TÜYAp kitap fuarında imza günü yapılan tarih ise 28 Ekim, Cumhuriyetimizin 100. Yıl kutlamalarının olduğu tarih. Mustafa Kemal Atatürk’ün “Efendiler, yarın Cumhuriyeti ilan edeceğiz” dediği gün.
Geçtiğimiz günlerde pil yutmuş bir çocuk getirdiler. Bildiğimiz, yassı, ince saat pillerinden. Bu vesileyle kendi bilgilerimi de biraz güncelledim. Sizinle de paylaşmak istedim.
Çocuk cerrahının seyir defterinde düğme pil yutmalarını anlattım.
İyi okumalar,
8648 pil yutulması olgusunu derlemiş bir makale var. Bu vakaların %94’ünü düğme piller oluşturuyor. Neden? Çünkü daha küçük. En çok altı yaşından küçük çocuklar yutuyorlar, özellikle de 1-2 yaş arası. En çok da ne zaman yutuyorlar biliyor musunuz? Kullanıldığı cihazın içerisinden çıkarıldığı an. O hani bir anlık, cihazın içerisinden çıkarıp kenara koyuyoruz ya, mesela yeni pili takmak için, tam o sırada ağızlarına atıyorlar.
En çok hangi cihazlar? Duyma cihazları, oyuncaklar, saatler, hesap makineleri ve fenerler.
Pillerle ilgili birkaç pratik bilgi vereyim:
Pillerin iki yüzü oluyor: Pozitif ve negatif yüz.
Pozitif yüz genelde 3 V ise Lityum manganez, 1.5V ise Manganez, Civa gibi maddeler içeriyor.
Negatif yüz sıklıkla Çinko veya Lityum içeriyor. Asıl elektrik akımı bu yüzeyden oluyor ve dokuya asıl zarar veren bölümü de burası.
Pozitif ve negatif yüzey arasında da genellikle dokuları şiddetle yakabilecek özellikteki sodyum hidroksit bulunuyor.
Firmalar genellikle daha hafif ve uzun ömürlü olan Li tercih ediyorlar.
Pilin çapı da 12mm ve üzerine çıktıkça yemek borusuna takılma olasılığı artıyor.
Pil yutulunca ne oluyor?
En çok yemek borusuna takıldığı zaman problem olabiliyor. Herşey yutulan pilin ne kadar uzun süre yemek borusuna yapışık kaldığı, pilin doluluğu ve çapının büyüklüğü ile alakalı. Yemek borusuna verebileceği zarar 2 saatte başlayıp, 8-12 saat sonra iyice artıyor.
Pil elektrik üretmesiyle, bası yaparak nekroz oluşturmasıyla ve içeriğinin sızarak mukozaya değmesiyle dokuya zarar veriyor. Burada unutmamak gereken bitmiş pillerde hala dokuya zarar verebilecek kadar elektrik üretme kapasitesinin kaldığı.
Pil yutan hastalarda öncelikle bazı bilgileri öğrenmemiz gerekiyor; pilin tipi, büyüklüğü, doluluğu, ne kadar süre önce yutulduğu, kaç tane yutulduğu, bilinen yemek borusu ameliyatı veya hastalığı var mı?, beraberinde mıknatıs da yutulmuş mu?. Mesela hem mıknatıs yutmuş olabilir hem de pil, ve de bu iki metal birbirine yapışırken araya barsak barçası alabilir, bu barsak parçası da ezilip ölebilir, akabinde barsakta delinme, fistül gelişebilir.
Bu bilgileri aldıktan sonra çocuğun şikayetlerine bakıyoruz. Çoğunda bir problem olmuyor. Yutma güçlüğü, salya akıtma, salyada siyah telveler varsa yemek borusuna takılmış olabileceğini düşünüyoruz. Kanlı kusma, nefes alma sıkıntısı, ateş, solgunluk, tansiyon düşüklüğü, kalbin hızlı atması, boyunda göğüs duvarında cilt altında ele gelen çıtırtılar gibi bulgular varsa olay iyice karışık hale gelmiş anlamına geliyor.
Hızlıca bir film çekiyoruz. Unutulmaması gereken filmin ağızdan anüse kadar olan bölgeyi, yani tüm sindirim sistemini göstermesi gerektiği. %10 kadar vakada birden fazla obje yutulduğu gerçeği var.
Önce ne yapmak gerekiyor?
Pil yuttuğunundan eminsek, çocuk asemptomatikse, yani bir bulgusu şikayeti yoksa, 1 yaşından büyükse, bilinen alerjisi yoksa 1 ölçek, yani 5ml kadar saf bal verdiyoruz. Acile gelince film çekilinceye kadar tekrar verilebilir. Aslında bu söylediğim, cerrahi gerekebilecek durumlarda midenin boş olması gerektiği kuralına aykırı, biliyorum ama, balın yemek borusunu nötralize edere yanığı azaltma yararı ameliyata başlarken olabilecek aspirasyon zararından daha üstte kalıyor. Ama ne zaman pilin yutulduğunu bilmiyorsak, geç fark edilmiş bir durum varsa gerekli değerlendirmeler yapılmadan ağızdan kesinlikle birşey verilmemesi uygun.
Şikayeti olmayan, 12 yaşından büyük, 12mm çapından daha küçük pil yutmuş, pilin yeri filmde yemek borusundan aşağıda görülen olgularda takip öneriyoruz. Acil bir durum gelişmediyse bile 10-14 gün içerisinde dışkıda hala pil görünmediyse kontrol filmi çekiyoruz.
Pil yemek borusuna takıldıysa: Mutlaka acil endoskopi yapılarak çıkarılmasını öneriyoruz. Bu aşamada genelde çocuk gastroenterologları devreye giriyorlar. Ağızdan bol salya gelmesi, nefes sıkıntısı olması durumunda bir kulak burun boğaz uzmanının da bulunması gerekebiliyor. Eğer ciddi kanama da varsa işin içerisine çocuk cerrahları, kalp damar cerrahları da giriyorlar.
Endoskopi esnasında pil çıkarıldıktan sonra yemek borusu mukozası iyi görünüyorsa hasta hemen evine gidebilir. Ama yanık bulguları varsa dikkatli olmak gerekebiliyor. Pil çıkarıldıktan sonra yanma işlemi devam edebileceğinden 18 gün sonra bile pil yemek borusu duvarını yakıp arkadaki ana damarları delip ciddi kanamalara neden olabilir. Ölümcül kanamaların olabileceğini yayınlanmış olgu raporlarından biliyoruz. Veya pil yemek borusunu delip komşuluğundaki hava yoluna da zarar verip yemek borusu ile hava borusu arasında bir geçiş kanalı oluşturabilir. Bu kanala fistül diyoruz, tükürük ve yemekler akciğerlere kaçacağından çok ciddi sorunlar gelişebilir. Endoskopide mukozada yanık gördüysek, genelde 4 hafta kadar sonra yemek borusunu görüntüleyen filmler çekerek darlık gelişip gelişmediğini kontrol ediyoruz. Yanıktan sonra darlık geliştiyse 1- 2 ay kadar sonra yutmada problemler ortaya çıkmaya başlıyor.
Pil midede görünüyorsa: Yemek borusuna göre mide pilden daha az etkileniyor. Bunu biliyoruz. Tercihimiz yine de endoskopi yapılıp çıkarılması. Çünkü yapılan çalışmalar var, çocukta hiçbir şikayet olmasa bile pil çıkarılırken mide mukozasında yanıklar olduğu görülüyor. O zaman neden bekleyelim ki? Zaten çocuk eğer 5 yaşından küçükse ve pil 2cm çaptan büyükse büyük ihtimalle mideden barsaklara geçmeyecektir.
Pil mideden barsaklara geçtiyse: Genelde sorunsuz makattan çıkacaktır. Acil karın ağrısı, kanlı kaka, ateş gibi bulgular oluşmazsa 2 haftaya kadar takip. Bu sürede dışkıda çıkmazsa bir film çekip yeri sabit mi değil mi bakmak ona göre hareket etmek gerekiyor. Bu arada barsak hareketlerini artıracak, tekrarlayan lavmanlara gerek yok, yapılmamalı.
Siz en iyisi dikkatli olun, pil değişimi esnasında veya yeni pili kutusundan çıkarırken çocuğunuz yanınızda bulunmasın, siz de ellerinizi boşaltmak için ağzınızı üçüncü eliniz gibi kullanmayın, bu pil yutulması gerçekten çok ciddi problemlere neden olabilir.
Bir seyrimizin daha sonuna geldik. Buradaki bilgileri UpToDate sitesindeki bilgilerden derledim. Anlattıklarımı seyretmek isterseniz lütfen tıklayın.
Geçen gün 3 yaşında bir kız çocuğu geldi. Boynun alt tatfında cilt altında, fotosunu gördüğünüz kocaman bir absesi vardı.
Detaylı sorguladığımda tam da o bölgede önceden küçücük bir delik olduğunu, arada sırada bu deliğin ağzının ıslandığını öğrendim. Abseyi boşalttık, ameliyatla problemli bölgeyi çıkarmak için iyileşmesini bekliyoruz. Anne bu deliğin ciddiye alınması gereken bir problem olduğunu bilmediğini söyleyince Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bu konuyu yazmak gerektiğini düşündüm.
Tıp dilini kullanmadan anlatmak oldukça zor. Şöyle anlatayım. Heryerde görülen anne karnındaki bebek görüntüsünü aklınıza getirin. İnternette her yerde resimleri kolayca görebilirsiniz. İlk haftalarda bebeğin boynunun her iki yan tarafında solungaçı andıran yapılar var. Bu yapıların girintilerine yarık, çıkıntılarına ark deniyor ve bu yapılar çenemiz, kulağımız gibi organlara dönüşüyor, işe yaramayanlar da kayboluyor. Ama bazen işler yolunda gitmiyor. Kaybolması gerekenler kaybolmuyorlar artık şeklinde kalıyorlar.
Ark artıklarından hemen cit altında sert, kıkırdak gibi ele gelen yapılar oluşuyor. Fotodaki bebeğin boynunda olduğu gibi.
Yarık artıklardan da bazen kistler, bazen ağız boşluğundan cilde kadar ulaşan kanallar yani fistüller, bazen de ciltten içeri doğru giden ucu tıkalı boşluklar yani sinüsler gelişiyorlar. Hangi yarıktan artık kaldıysa ona göre kulaktan boynun alt tarafına kadar olan bölgelerde yerleşebiliyorlar. Ama en çok boyundaki büyük kasımızın alt bir bölü üçlük bölgesinde, boyun yan tarafında oluyorlar. Boyun orta hatta olan kistik yapıların daha çok tiroglossal kist veya dermoid kist olabileceğini daha önce yazdığım bloglardave vloglarda anlatmıştım. (İsterseniz mavi kelimelerin üzerine tıklayarak okuyabilir veya izleyebilirsiniz.) En sık ikinci veya üçüncü yarıktan olan kalıntılarla karşılaşıyoruz. İkinci yarıktan olan kalıntılar boyun altından bademciklere kadar olan bir kanalla, üçüncü yarık artıkları da boyunda biraz daha alttan ses tellerinin arkasına kadar uzanan bir kanalla problem yaratabiliyor. İşte bu kanallar yüzünden ciltteki delikten akıntı gelebiliyor.
Yandaki fotoda boyundaki delik çok net olarak görülüyor. Kanal tamamen açıksa tükürük şeklinde akıntı olabileceği gibi, ucu kör bir sinüs ise arada sırada sinüs içerisindeki epitel hücrelerinin yaptığı salgı şeklinde akıntıyla karşılaşabiliyoruz.
Yine yandaki fotoğrafta işaret koyuğum deliği ve ameliyat esnasında nasıl uzun bir kanalın çıktığı çok güzel görülüyor.
Dışarıdan küçük bir delik şeklinde görülenler zararsız gibi görünse de ilk girişte anlattığım çocuk gibi abse bulgularıyla karşımıza çıkabiliyor. Brankiyal yarık kistleri çok nadir ama yine de çocuklarda görülen boyun kitlelerinin %20sini oluşturuyorlar. Onlar da boyunda ele gelen yumuşak, içerisi su dolu balonu andıran yapılarla dışarıdan görünebilecek kadar büyüyebiliyorlar. Zararsız gibi görünseler de bu yapıların özellikle akıntı yapmaları, inflame olmaları, abse oluşturmaları durumunda, tercihan bu problemler oluşmadan mutlaka çıkarılmaları gerekiyor.
Ameliyahanede, genel anestezi altında , çocuğun acı duymasını ve endişe anlarını hatırlamasını engelleyerek anomalili dokuları çıkarıyoruz. Genelde günübirlik veya bir gece yatışlı ameliyatlar oluyor. Bazen diren koymak zorunda kalabiliyoruz. Kanal uzunsa birden fazla kesi yapmak gerekebiliyor. Detaylarını cerrahınız kalıntının tipine göre size anlatacaktır.
Bu tür ameliyatlar özellikli, ince ince çalışmamızı gerektiren ameliyatlar. Ne kadar ince çalışsak da nüks olasılığı var ama enfeksiyon geçirince bu olasılık çok daha fazla artıyor. Ayrıca enfeksiyonun geçmesini beklememize rağmen bölgede oluşan dokular rahat çalışmamızı engelliyor.
Siz en iyisi beklemeyin. Çocuğunuzun boyununda ciltte delik görüyorsanız, özellikle bu delikten ara ara ıslaklık oluşuyorsa, veya boyunda şişlik fark ediyorsanız doktorunuzla mutlaka görüşün.
Üç yaşında kız çocuk boynunda şişlik olduğu için getiriliyor. Muayenede tam boyun orta hatta, ağrısız, yumuşak bir şişlik olduğunu görüyorum. Yapılan tetkiklerinde tiroid bezinin normal olduğu, ortada, dil kemiğine kadar uzanan bir kanalla ilerleyen kistik bir yapı görülüyor. Dil kemiğinin ortası ile beraber kisti çıkarıyoruz ve sorun çözülmüş oluyor.
Size Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde boyunda en sık görülen doğumsal kist olan, “Tiroglossal kanal kistini” anlatacağım.
Embryo henüz daha 4 haftalıkken, dilden küçük bir çıkıntı oluşmaya başlıyor. Bu küçük çıkıntı yavaşça orta hatta boyundan aşağı doğrı ilerliyor ve boyun alt tarafındaki olağan yeri olan bölgeye yerleşiyor. Evet, tiroid bezinden bahsediyorum. Bu iniş yolu, hyoid kemik dediğimiz dil kemiğinin hemen önünden geçiyor, nadiren arkasından da olabiliyor ama dil kemiği bağlantısı bizim için çok önem arz ediyor. İniş tamamlandıktan sonra bu iniş kanalı genelde onuncu haftalarda kayboluyor. Kaybolmazsa, bu kanal kalıntılarından tiroglossal kanal kisti gelişiyor. Tiro – yani tiroid, glosso – yani dil. İsim de buradan gelmiş oluyor.
Genelikle orta hatta yerleşen bu kistik yapılar çoğunlukla çocuklarda ve ergenlerlerde saptanıyorlar, ama üçte bir olgu daha ileri yaşta olabiliyor. Kadavralarda yapılan çalışmalarda 200 erişkinin 14 tanesinde tiroglossal kanal kisti bulunmuş, %7.
Hareketli, ağrısız, yumuşak, orta hatta yerleşmiş bir kitle. Dil kökünden boyunun dibine kadar herhangi bir yerde yerleşebiliyor. Tek tük acayip yerlerde yerleşmiş olgu raporları da var.
Klasik bilgi, yutkunurken dilin hareketi ile beraber hareket ettiği yönünde, gel de bunu çocukta anla. Zaten daha elini uzattığın zaman ağlamaya başlıyorlar…
Neyse, diyeceğim o ki ya boyunda fark edilen bir şişlik veya kistin enfeksiyon gelişmesinden kaynaklanan bulgularla fark ediliyorlar.
İlk tercihimiz hep önce US. Hem zararsız, hem de kist mi, katı mı hemen anlayabiliyoruz. Ama dil kemiğiyle olan bağlantıyı genelde gösteremiyor. BT veya MR ile ileri tetkik yapmak gerekebiliyor. Eğer tiroid bezinin yerine düzgün yerleşmediği, bizim gördüğümüz şişliğin tiroid bezi olabileceği şüphemiz olursa sintigrafi de isteyebiliyoruz. Bazı yerlerde ince iğne biopsileri de yapılıyor, ama özellikle çocuklarda düşük kanser olasılığı ve ücret etkinlik analizi göz önünde bulundurulduğunda yapmamak ağır basıyor. Tüm hastalarda tiroid fonksiyon testlerini mutlaka görüyoruz.
Tedavisi tahmin edebileceğiniz üzere kisti çıkarmak. Neden? Çünkü enfeksiyon gelişebilir, çünkü %1-2 kanser hücreleri içerebilir.
Enfeksiyon çok önemli çünkü enfeksiyon geçirmemiş kistlerde bile nüks oranı %8 lerdeyken enfeksiyon sonrası bu oran %40lara çıkıyor.
Ameliyatta tüm kisti, kanalı ve kanalın yakın komşuluğundan dolayı dil kemiğinin ortasını beraber çıkarıyoruz. Bizim dilimizde bu işlemin adı Sistrunk operasyonu.
Aklınıza gelecek soruyu hemen cevaplayayım. Dil kemiğinin ortasını çıkarmak hiç problem yaratmıyor. Belki ameliyattan sonra birkaç gün yutkunması hafif ağrılı olabilir, o kadar.
Bazı yerlerde kist içerisine enjeksiyon yaparak tedavilerden de bahsediliyor ama kanser olmadığından emin olmak gerekiyor ve başarı oranları daha düşük.
Son zamanlarda küçük ve infeksiyonsuz kistler için düzenli US ile takip de alternatif olarak sunulabiliyor.
Bir seyrimizin daha sonuna geldik. Anlattıklarımı izlemek isterseniz lütfen tıklayın, bizi instagramdan takip etmeyi unutmayın.
Bir çocuk cerrahı yaşlanmaya başladığını nasıl anlar? Eğer bayramlarda hastaneden ayrılmaya başladıysak, demek yaş artık 50’yi geçmiş… İlk defa bu yıl bayramda Istanbul’dan uzaklaşmaya vakit bulabildim. Gökova’da gezerken çok fazla arı olduğunu fark ettim. Biliyorsunuz Muğla’da arıcılık halkın aktif uğraştığı bir geçim kaynağı. Çocuk cerrahının seyir defterinde size yaz aylarında karşılaşılabilecek olağan bir problem olan “arı sokmalarını” anlatayım diye düşündüm.
Arılar neden insanları sokarlar?
Bal ve arıları çok sevdiğim için önce şunu söylemek lazım; arılar durup dururken sokmazlar. Sizi sokmaları için mesela çimdeki bir arının üzerine yalınayak basmanız, veya elinizi fark etmeden masadaki bir arının üzerine koymanız gerekir. Veya arının kovanına çok yaklaşmanız, kovana çomak sokmak gibi hareketlerle arıları kızdırmanız, veya gereksiz korkularla abuk subuk hızlı hareketler yaparak arının da korkmasını veya sizi tehdit olarak algılamasını sağlamanız gerek. Aksi takdirde arılar sizi sokmazlar. Özellikle bal arıları mecbur kalmadıkça hayatta sokmazlar. Neden soksunlar ki? Sokarlarsa ölürler. Durup dururken neden kendilerini öldürsünler?
O zaman ikinci soru: Bal arıları neden sokunca ölürler?
Bal arılarının iğneleri, aynı deniz kestanelerinin iğnesi gibi, gözle göremeyeceğiniz, balık oltalarının kancaları gibi dikenlerle çevrilidir. Özellikle sert insan derisinin içerisine girdiğinde bu oltamsı dikenler yüzünden geri çıkamaz. İğnenin sonunda arının zehrinin dolu olduğu bir kesecik vardır. İğne ve zehir kesesi arının iç organlarıyla da bağlantılıdır. Arı insanı soktuğunda iğnesini geri çıkaramaz, kese ve iğne deride kalır. Arı kendisini kurtarmaya çalışırken kese ve iğneye bağlı olan iç organları da dışarı çıkar, akabinde arı ölür. Burada küçük bir ek bilgi vereyim. Diğer arı türlerinde, eşek arıları, yaban arıları, domuz arıları gibi, iğnelerdeki oltamsı dikenler çok az, sadece ucunda var; yani bu arı türleri sokunca ölmez ve bir kereden daha fazla sokabilirler… Ama onlar da bal arıları gibi durup dururken sokmazlar.
Arı sokarsa ne olur?
Önce iğne ağrı reseptörlerini uyaracağı için ağrı hissederiz. Sonra zehiri oluşturan proteini allerjen olarak algılarız ve vücudumuzdaki IgE dediğimiz immunglobulinler bu allerjene bağlanırlar. İşte bu birbirine bağlanmış antijen ve IgE kanımızdaki mast hücrelerinin histamin salgılamasına yol açar. Histamin önce kan akımını artırır, inflamasyona neden olur ve bir takım kimyasalların da salgılanmasına neden olarak zehirin etkilerini yok etmeye çalışır. İşte bu histamin tüm alerjenleri de vücuttan atmaya çalışacağından sistemik olarak da burun kaşıntısı, akıntısı, göz akıntısı, kaşıntısı, hapşırık, öksürük gibi semptomlar oluşturur. Bunlardan dolayı vücudumuz böyle alerji bulguları gösterdiğinde antihistaminik alıyoruz, yani alerji ilacı.
Arı sokmalarının binde üç ile yüzde 3 arasında oranlarında, tam olarak orandan emin olunamıyor ama tüm toplumun %8 kadarında olabileceği düşünülüyor, anafilaksi gelişebiliyor.
Nedir bu anafilaksi?
Aslında alerjik reaksiyonların yayılıp sistemik hale gelmesine deniyor. Her yıl 40 kadar insanın Amerika’da arı sokmasına bağlı anafilaksiden öldüğü tahmin ediliyor. Bu insanlarda yaygın kurdeşen gibi döküntüler, boğaz ve dilin şişmesi, nefes almada zorlanma, mide bulantısı, kusma, kan basıncının düşmesi, şuur kaybı gelişebiliyor.
Allerjik problemler doğuştan olabileceği gibi, bazı insanlar sonradan da ciddi alerjik reaksiyon verebiliyorlar. Mesela arı sizi soktu, vücüdunuz hızlıca IgE üretti, henüz daha o IgEler kanda çokça varken yine arı soktu. Bu sefer tabi ki daha hızlı ve fazla bir reaksiyon verilebiliyor.
Arı sokunca klinik olarak ne problemler ortaya çıkıyor?
Çoğu insanda soruna yol açmayan basit, bölgesel reaksiyonlar gelişiyor; kızarıklık, ağrılı şişlik gibi (1-5cm çaplı). Şişlik ilk birkaç saatte oluşup bir iki gün kadar sürebiliyor.
%10 kadar insanda şişlik yaklaşık 10cm çaplarını bulabiliyor, 48 saatte en kızarık ve şiş halini alıp, 5-10 gün sürebiliyor. Bu tip reaksiyonlara “büyük bölgesel reaksiyonlar” diyoruz.
Büyük bölgesel tip reaksiyonların %8 kadarında da anafilaktik reaksiyon gelişebiliyor. Yani biraz önce söylediğim solunum sıkışıklığı, tansiyon düşmesi, nefes alamama, şuur kaybı gibi…
Bir şekilde arı soktu, ne yapmalıyız?
Biraz önce anlattığım gibi bal arısının iğnesi ve kesesi beraber derinin üzerinde kalacağından arı soktuktan sonra da bu keseden zehir akmaya devam edecek. Onun için hızlıca bu iğneyi oradan çıkarıyoruz. Arkasından su ve sabunla yıkıyoruz. Daha sonra da şişmeyi engellemek için soğuk / buz uyguluyoruz.
Yukarıda bahsettiğim büyük bölgesel reaksiyon oluştuysa medikal tedavi de gerekebilir. Bu hastalar ağızdan/lokal steroid, antiinflamatuar ilaçlar, antihistaminik dediğimiz antiallerjenler ağızdan / krem olarak kullanabilirler.
Burada büyük bölgesel reaksiyonlarla bakteriyal enfeksiyonları ayırmak gerekir. Bakteriyal enfeksiyonlar genelde 3-5 gün sonra ortaya çıkmaya başlar, ateş de eklenir, ama neyse ki arı sokmalarından sonra sık gözlenmez. Antibiyotik işe yaramaz, abse oluşursa da devreye biz cerrahlar gireriz.
Asıl önemli nokta şu: Eğer kişinin bilinen bir alerjik öyküsü varsa veya yukarıda anlattığım anafilaksi bulguları varsa mutlaka epipen veya penepin kalemler ile epinefrin vermek gerekiyor. Epipen kalem içerisinde dozu hazır tutulan epinefrin içeren, hızlıca bacak kasımıza sokarak yapabileceğimiz bir özel şırınga aslında.
Epinefrin genişleyen damarları daraltıp düşen basıncı artırıyor, solunum sisteminin kaslarını gevşeterek de rahat nefes alınabilmesini sağlıyor. Ama bu kişilerin mutlaka hemen hastaneye gitmeleri şart çünkü geçici bir rahatlama sağlanmış olabilir. Hasta tekrar sıkışabilir.
En iyisi yazın çimlere basarken mümkünse dikkatli olalım, arı olan yerlerde yalınayak dolaşmayalım, çok renkli giyinmeyelim, acayip güçlü parfümler sürmeyelim. Yemek yerken ayrı bir dikkat gerekiyor. Arılar sanılanın aksine şekere değil, daha çok ete gelirler. Ya et yemeyin hem pahalı, hem zararlı, yiyecekseniz arıların olmadığı güneş battıktan sonra yiyin, illa öğlen yiyecekseniz de Türk kahvesi yakmak işe yarıyor gerçekten. Bir de içerisini görmediğiniz şişelerden ağzınıza dikerek içeçek tüketmeyin. Teneke kola, bira şişelerinin içerisine girerek boğazdan arı sokması hiç hoş olmayacak sonuçlar doğurabilir.
Fazla anlattım sanırım. Dikkatinizi dağıtmadan seyrimizi sonlandıralım.
Youtube videosu izlemek isterseniz tıklayın, instagramdan takip edin, ve mutlu kalın.
Üç buçuk yaşında erkek çocuk kaka yapmak için tuvalete oturduğunda bir çay bardağı kadar taze kan çıkarığı için getiriliyor. Rengi soluk. Belli ki kan kaybetmiş. Normalde kanlı kaka şikayeti ile getirilen çocuklarda daha sık olan anal fisür, yani çatlak ya da yırtık, veya rektal polip gibi patolojiler düşünülür ama onlarda bu kadar fazla kanama genelde beklenmez. Zaten yırtık olacak olsa ağrı, kabızlık gibi bulgular da beklenir. Hızlıca muayenesini yapıyorum. Belirgin bulgu bulamyorum. Genel durumunu düzeltip sintigrafi ile Meckel divertikül kanaması tanısını koyup laparaskopi ile divertikülü çıkarıp evine yolluyorum.
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde çocuklarda sindirim sistemi kanaması nedenlerinden biri olan, sindirim sisteminin en sık anomalisini, Meckel Divertikülünü yazmaya çalıştım.
Son seyrimizde size göbek akıntısının nadir nedenlerinden birisini, urachus kalıntılarını ve sebep olabileceği patolojileri anlatmıştım. Böyle nadir olayları anlattığım için eleştirenler olmuş. Benim amacım en popüler, sık konuları anlatarak abone sayımı artırmak değil ki. Bizim çocuk cerrahisinin fıtratında var, hep nadir olaylarla, normal insanların hiç duymadıkları durumlarla uğraşıyoruz. Sık karşılaşılan problemlerle ilgili binlerce bilgi halihazırda var zaten. Bir kişinin bile işine yarayabilecek bir video olursa zaten amacına ulaşmış olacak.
Önce size bu Meckel Divertikülünün ne olduğunu anlatayım. Dediğim gibi, önceki seyirde size göbek kordonu ile mesane arasındaki bağlantının doğumdan sonra açık kalması nedeniyle oluşan Urakus kalıntılarını ve sebep oldukları hastalıkları anlatmıştım. Ve size bu seyrimizde bu sefer göbek kordonu ile barsaklar arasındaki bağlantının tam kaybolmaması nedeniyle oluşabilecekleri anlatacağımı söylemiştim. Henüz anne karnındayken göbek kordonu ile barsaklar arasındaki bağlantı normalde 5-6.haftalarda yok olur gider. Ama yok olmazsa, aynen urakus kalıntılarını anlatırken size çizerek anlattığım gibi, barsaklarla göbek arasında tam açık bir kanal olarak, her iki ucu kapanmış kistik bir yapı olarak, sadece göbeğe açıklığı olan sinüs olarak, ince bir bant haline gelerek veya barsak tarafında çıkıntı haline gelip Meckel Divertikülü dediğimiz yapıya dönerek problem çıkarabilir.
Biraz detaylandırayım.
Biz tıp fakültesinde öğrenciyken Meckel divertikülü ile ilgili “ikiler kuralını” ezberlerdik. Toplumun yüzde ikisinde görülür, erkeklerde kızlara göre 2 kat daha fazla rastlanır, ince barsağın en sonuna 2 feet kala bulunur – yani 60 cm kadar, boyu genelde 2 inch kadar olur – yani 5 cm kadar, yüzde iki kadarında 2 yaşlarında problem çıkabilir, kanayan divertiküllerde 2 adet ayrı doku bulunur; barsak mukozası ve mide mukozası gibi…
Demek ki bu yapı toplumun yaklaşık yüzde ikisinde olabiliyor, ama herkeste problem çıkarmıyor. Genelde klinik olarak sakin olan Meckel divertikülü, özellikle çocuklarda, biraz önce size söylediğim içerdiği mide mukozasının neden olabileceği kanama ile başımızı ağrıtabiliyor. Bu kanamalarda anal fisür yani yırtık kanamalarının aksine makatta ağrı olmuyor, tuvalette kanla beraber kaka olmayabiliyor, yani sadece kan, oldukça bol miktarda gelebiliyor… Veya enfekte olup apandisit gibi karın ağrıları yapabiliyor. Veya göbekle aradaki kalmış bant dokusu yüzünden barsakları çevresinde döndüüp barsak tıkanıklığı oluşturabiliyor. Veya barsakların ritmik bir ahenk içerisinde çalışmasını bozup teleskop gibi iç içe girerek barsak düğümlenmesi yapanilerek tıkayabiliyor. Veya çok nadir bile olsa %2 gibi, genellikle iyi huylu olan tümörlerin gelişmesine neden olabiliyor. Bazen bu divetikül bir fıtığın içerisine girebilerek de problem oluşturabiliyor. Benim tıbbi alanda ilk yazdığım makale kasık fıtığına girmiş bir Meckel divertikülü idi, biz buna Littre fıtığı diyoruz.
Neyse konuyu dağıtmayalım.
Yani bir çocukta karın ağrısı olmadan popodan taze kan geliyorsa, beklemediğimiz bir yaşta tekrarlayan barsak düğümlenmeleri oluyorsa, apandiksi alınmış olmasına rağmen apandisit bulguları varsa aklımıza olası bir Meckel divertikülünü getiriyoruz.
Peki tanıyı nasıl koyacağız?
Problem kanama ise demek ki mide mukozası var. Mide mukozasını ortaya koymak için, meckel sintigrafisi yapabilir. Yani direk mide mukozasına yapışan bir nükleer madde ile mide dışında bir yerde de mide mukozası olduğunu görüntüleyebiliriz. Neredeyse %85-90 hassasiyetle yakalayabiliyor ve yakalarsa %95 haklı çıkıyor. Yüzde beş gibi yanlış pozitif yanıt olabiliyor. Özellikle duplikasyon kist, inflamatuar barsak hastalığı gibi durumlar varsa… bir başka tanı yöntemi damarların görüntülendiği arteriyografi ile divertiküle giden ayrı bir damar olduğu görülmesi. Erişkinlerde çift balon veya kapsül endokopisi teknikleriyle de tanı konulabiliyor. Tanı yöntemlerimizle gösteremesek bile çok şüphelendiğimiz olgularda ameliyatla bakmayı da hem tanı koydurucu hem de tedavi edici bir seçenek olarak düşünebiliriz.
Tedavisi tahmin edebileceğiniz gibi cerrahi.
Hepsini ameliyat mı edeceğiz? Mesela şans eseri bir görüntüleme metodu ile Meckel divertikülünden şüphelenilirse?
Eğer hiç klinik oluşturmuyorsa bir şey yapmıyoruz.
Peki başka bir nedenle ameliyat yaparken karşımıza Meckel divertikülü çıkarsa? Apandisit ameliyatı yaparken bir de baktık orada duruyor, ne yapacağız?
Çocuklarda çıkarılması öneriliyor. Genç erişkinlerde 2cm den uzunsa çıkarılıyor. 50 yaş üzeri olanlarda şans eseri rastlanılan normal görünümlü Meckel sessiz duruyorsa dokunulmuyor.
Genellikle laparoskopik olarak veya açık teknikle uygunluğa göre sadece meckel divertikülünü, veya divertikülün çıktığı barsak bölümünü tümden çıkarıyoruz. Ameliyat tekniği bize kalsın.
Çok uzatmadan bu seyrimizi de sonlandıralım. Anlattıklarımı izlemek isterseniz tıklayın,abone olun ve instagramdan takip edin.
Bir buçuk yaşında erkek çocuk arada sırada göbeğinden sarı akıntı olması şikayeti ile getiriliyor. Detaylı muayenesini yaptığımda göbeğin iç yüzeyinde küçük bir delik olduğunu görüyorum. Deliğin içerisinden bir parça ilaçlı sıvı vererek x-ışını altında nereye kadar gittiğini görmek istiyorum ama çocuk yanına bile yaklaştırmıyor. Ben de güzel bir ultrason yaptırıyorum. Ultrasonda göbek ile mesane arasında açık bir kanal olduğu gözleniyor. Açık kalmış urakus kanalı… Ameliyatla kanalı çıkarıp çocuğu sağlığına kavuşturuyoruz.
Çocuk cerrahının seyir defterinde size urakus kalıntılarını anlatacağım.
Daha önceki seyirlerde size anne karnındayken göbek kordonu ile barsaklar ve mesane arasında bir bağlantı oluştuğundan bahsetmiştim. Normalde mesane ile göbek kordonu arasındaki bu bağlantı, doğumla beraber kapanır ve ince, fibrotik kordon gibi bir yapıya dönüşür. Ama bazen kapanmaz…
İdrar torbasıyla göbek arasındaki bağlantı tamamen açık bir kanal halindeyse, yani çocuğun göbek deliği ile idrar torbası arasında bir kanal, bir yol varsa buna açık kalmış urakus kanalı diyoruz. Bu problem bazen bebekken içerisine idrar dolup kalınlaşmış bir göbek kordonuyla, ya da daha büyük çocuklarda ara ara göbekten idrar gibi bir akıntı gelmesiyle, kızarıklık enfeksiyon olmasıyla kendisini gösterebilir.
Bazen bu kanalın her iki ucu kapanır, yani idrar torbası ve göbek deliği uçları tıkalıdır. Ancak ortada kalan bölümden kistik bir yapı gelişebilir. Bu durumda enfeksiyon bulguları, veya çok büyük olursa karın ağrısı, mesaneye bası yapma gibi karın içerisinde yer kaplayan kitlenin oluşturacağı problemler görülebilir.
Bazen bu kanalın göbek tarafı kapanır, idrar torbası tarafı açık kalır. Bu mesane divertikülü dediğimiz yapı da idrar yolu tıkanıklığı, idrar yolu enfeksiyonu oluşmasına neden olabilir.
Ve bazen de mesane tarafı kapanır, göbek tarafı açık kalır. O zaman da göbek akıntısı ve enfeksiyonları ile ortaya çıkan urakal sinüs oluşmuş olur. Küçük bebeklerde ilk kendini göbek polibi veya geçmeyen göbek granulomu bulgularıyla belli edebilir.
Bu bahsettiğim urakus problemlerinin tam olarak yüzde kaç göründüğü bilinmiyor. Bir çalışmada 12 sene boyunca türlü nedenlerle tetkik edilen çocukların yüzde birinde urakusta problem olduğu tesbit edilmiş.
Biraz önce anlattığım gibi göbekten akıntı, göbek çevresinde kızarıklık ve enfeksiyon, karın ağrısı, göbek altında veya orta hatta ele gelen kitle gibi bulgularla, veya hiç bulgusuz şans eseri tetkik yapılırken görülebilirler. Erişkinlerde kanlı veya ağrılı işeme, karın ağrısı gibi bulgularla da görülebiliyorlar.
Tanı koymada sıklıkla basit bir ultrasonografi yeterli olabiliyor. Göbek içerisinde delik görülebiliyorsa o delik içerisine ilaç verilerek film çekilebilir, veya şüphe de varsa idrar sondası takıp mesane doldurularak film görmek de eşlik edebilecek diğer problemleri, mesane divertikülünü ortaya çıkaracaktır.
Erişkinlerde çıkarılan urakus kalıntılarının yarısında habis kanser hücreleri olduğu belirtiliyor. Çocuklarla ilgili elimizde böyle bir data yok. Yine de olası enfeksiyon riskini de düşünerek cerrahi çıkarılmasını öneriyoruz. Eğer şans eseri saptanmış bir urakus kalıntısı varsa olası habis bir hastalık geçirme, enfeksiyon gelişmesi risklerini göze alarak, hayat boyu takip etmek şartıyla cerrahi önermeyen cerrahlar da mevcut.
Cerrahinin büyüklüğü patolojiye göre değişecektir ama genel olarak bizleri çok üzen bir cerrahi olmadığını söyleyebilirim.
Bir seyrimizin daha sonuna geldik. Gelecek seyirde sizlere bu sefer barsakla göbek arasındaki bağın kaybolmaması durumunda olabilecekleri anlatacağım.
Yandaki fotoda boyundaki delik çok net olarak görülüyor. Kanal tamamen açıksa tükürük şeklinde akıntı olabileceği gibi, ucu kör bir sinüs ise arada sırada sinüs içerisindeki epitel hücrelerinin yaptığı salgı şeklinde akıntıyla karşılaşabiliyoruz. 
Yine yandaki fotoğrafta işaret koyuğum deliği ve ameliyat esnasında nasıl uzun bir kanalın çıktığı çok güzel görülüyor.
