Blog
Kasım 2021
6-7 yaşlarında bir erkek çocuk, annesinin kolunda kapıdan içeri giriyor. Yüzü biraz soluk ve ağrı ifadesi var. Hafif öne doğru eğilmiş, muhtemel ağrısı olduğu için adımlarını dikkatlice atıyor. Karşıma oturuyorlar. Bir gün öncesine kadar hiç şikayeti yokken önce karnında yaygın bir ağrı başlamış. Canı hiçbir şey yemek istememiş. Akşam mide bulantısı da eklenmiş. İki gündür kakasını yapmıyormuş. Alnında hafif sıcaklık da hissedince annesi evde bir ağrı kesici şurup vermiş. Erkenden yatmış. Sabah kalktığında tuvalete yürürken bile ağrısı oluyormuş. Özellikle karnının sağ alt tarafında çok ciddi ağrısı olunca hızlıca randevu alıp gelmişler. Benim muayenem ve istediğim tetkikler sonucunda apandisit olduğunu düşündüğümü söyleyip ameliyat hakkında detaylı açıklama yapıyorum. Sabah kahvaltı yapmadığı için açlık süresi de uygun olunca ameliyathaneye indirip laparoskopik apandektomi yapıyorum. Herşey sorunsuz gidiyor. Yavaşça beslemeye başlıyor, 1 gün sonra evine yolluyorum.
Bu anlattığım tipik, çok sık gördüğümüz bir apandisit olgusu. Ama her zaman böyle kolay olamayabiliyor. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bugün çocuklarda akut apandisitten bahsedeceğim.
Önce size şu apandiks nedir onu anlatayım.
İnce barsakla kalın barsağın birleştikleri yerde, kalın barsaktan çıkan parmak gibi bir uzantı var. Solucanı andıran bu barsak parçasına “apandiks” diyoruz. Kimisi diyor ki “sadece embriyolojik dönemden kalıntı, hiçbir rolü yok”. Halbuki bebeklik döneminden sonra 30lu yaşlara kadar içerdiği lenfatik doku miktarının artması barsakların karşılaştıkları düşmanlara karşı verdiği savaşta ciddi rolü olduğunu düşündürüyor. Bir de son yıllarda barsağın sağlıklı bakterileri için depo görevi gördüğünü gösteriyor. Biliyorsunuz sağlıklı bakterilerin vücudumuzun bağışıklık sistemi için önemi bu yıllarda çok revaçta olan bir konu. Neyse biz yine apandiksimize dönelim.
Bu apandiks dediğim gibi solucanı andıran, parmak gibi bir barsak uzantısı, yani barsak dokusu. Normal barsak duvarı içeriyor, duvarından normal barsak salgıları oluyor ve bu salgılar kalın barsağın içerisine dökülüp kaka haline dönüşüp dışarı atılıyor.
Bizim apandiksimizin ağzı tıkandığında bu salgılar kalın barsağa dökülemiyor. Apandiksin içerisinde birikmeye başlıyor. Yani bizim solucan şişmanlamaya başlıyor. Birikinti içerisinde bakteriler de çoğalmaya başlıyor. Apandiks iltihaplanmaya başlıyor. İşte apandiksin infeksiyonlanıp iltihaplanmasına “apandisit” diyoruz. Ultrasonografi ile bakıldığında bizim solucanın karın çevresinin, yani apandiks çapının 6 mm üzerine çıkmasıyla radyolojik olarak artık “akut apandisit” oldu diyoruz.
Daha bitmedi. Akut apandisit aşamasında eğer tedavi edilmezse solucanın karnı şişmeye devam ediyor. Basınç gittikçe artıyor. Apandiks duvarında iltihap iyice artıp duvar kalınlaşmaya başlıyor. Sonra basınç daha da artıyor. Duvarı besleyen damarlardan artık kan gidememeye başlıyor. Ve apandiks duvarının bir yerinden delinme oluyor, apandiks içerisinde birikmiş olan o bol bakterili, pis barsak içeriği karnın içerisine boşalıyor. Oldu mu size patlamış apandisit? Biz buna “perfore apandisit” diyoruz. Bu aşamada da tedavi edilmezse artık vücut kendini korumaya çalışıyor. Deliği karın içerisindeki organlarla sarmaya, dökülen sıvının çevresine duvar oluşturarak apseleştirmeye çalışıyor. Yani plastronlu, apseli bir apandisit oluşuyor.
Hala mı tedavi olmadı? Artık enfeksiyon tüm vücuda yayılıyor, sepsis tablosu başlıyor. Hala müdahale edilemezse de hasta kaybediliyor. Neyse ki bu oran, özellikle günümüzde oldukça düşük olmakla beraber çocuklarda ölüm oranı hala %0.1-1 arasında değişebiliyor.
Videoyu çok uzatmamak için hızlıca bana gelen soruların cevaplarıyla ilerleyeceğim.
Apandisit ne kadar sürede patlıyor?
Her insan farklı. Kimisinde 48-72 saat sonra, kimisinde süreç çok daha hızlı ilerliyor, kimisinde ise daha yavaş ilerliyor. Kişinin bünyesi ve daha önemlisi apandiksin ucunun tıkanmasına göre değişiyor. Sert bir kaka taşıyla, yani “apendikolit” ile birden tamamen tıkandıysa süreç daha hızlı ilerleyebiliyor.
Apandiksin ucu tıkanıyor demiştik ya, neden, nasıl tıkanıyor?
Ben en çok sertleşmiş, taşlaşmış kakayla tıkandığına şahit oluyorum. Bundan dolayı kabızlık çekenlerde daha çok görülüyor. Ve onun için Asya ülkelerinde daha az görülüyor. Biliyorsunuz Asya ülkelerinin beslenme alışkanlıkları nedeniyle daha az kabız oluyorlar. Ve yine aynı nedenle batılı ülkelerde apandisit oranı da düşmeye başladı çünkü artık yüksek lifli gıdaların önemi anlaşıldı.
Bir başka tıkanıklık nedeni lenf bezlerinin şişmesi. Özellikle apandiksin lenfatik görevinin yüksek olduğu yaşlarda ishal, ya da herhangi bir enfeksiyon sonrası tetiklenebiliyor.
Bir de yabancı cisimlerle tıkanabildiği söyleniyor. Hani halk arasında “karpuzu çekirdekli yeme, apandisit yapar” derler ya. Ben hiç görmedim. Bir seferinde yutulmuş bir toplu iğne apandiks içerisine takılmıştı, onu apandektomi yaparak çıkarmıştım ama apandisit değildi. Ama kılkurdu, solucan gibi parazitlerle ucu tıkanarak apandisit olmuş olgularla karşılaştım.
Sonuçta bir şekilde çocuklar apandisit oluyorlar. Amerika verilerine göre senede 70,000 apandisitli çocuk oluyor. Oran yaş gruplarına göre değişmekle beraber 10 binde 1-25 arasında dolaşıyor. Ve her hasta biraz önce anlattığım gibi olmuyor. Mesela küçük çocuklar kendilerini düzgün ifade edemedikleri için tanı koymak çok zor olabiliyor. Nitekim patlamış apandisit oranı 10 yaş üzeri çocuklarda %20 iken, 3 yaş altı çocuklarda % 80-100 olabiliyor. Yani düşünsenize küçük çocukların neredeyse hepsi patlamış apandisit olarak karşımıza çıkıyor. Tabi komplikasyon ve mortalite oranı da artmış oluyor.
Apandisit olan çocuklarda ilk şikayet genelde karın ağrısı oluyor. Arkasından mide bulantısı ve ateş ekleniyor. Yani önce 39 derece ateşi olan, sonra karnı ağrımaya başlayan bir çocukta genelde başka bir tanı aramak gerekiyor. Tabi hiçbir şey yüzde yüz değil. Çocukların boğazları kızarır karınları ağrır, ishal olurlar karınları ağrır, kabız olurlar karınları ağrır.
Tanıda en önemli silahımız fizik muayene. Bizim muayenemiz çok önemli. Tabi ki muayenemizi ultrasonografi, gerekirse bilgisayarlı tomografi ve laboratuvar tetkikleriyle destekliyoruz. Ama ultrasonu normal, kandaki lökosit sayısı normal olup apandisit tanısı koyduğumuz, veya tam tersi durumlarla karşılaştığımız da oluyor. Bu apandiks dediğimiz solucanın uzandığı yere göre farklı muayene bulguları oluşabiliyor. Bazen barsak arkasına saklandığında hem muayenesi yanıltıcı olabiliyor, hem de ultrason gibi tanı yöntemleriyle görmek imkansızlaşabiliyor.
Çok uzatmayalım. Çocuğunuzun karnı ağrıyorsa, yaygın karın ağrısı sağ alt karın ağrısına dönmeye başladıysa, yürümek hareket etmek istemiyor, ayaklarını karnına çekip hareketsiz yatmak istiyorsa, mide bulantısı iştahsızlık eklenmeye başladıysa, ateşi çıkma eğilimine girdiyse mutlaka hastaneye gitmelisiniz. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda akut apandisit tanısı konulursa günümüzde kabul edilen tedavi seçeneği cerrahi olarak apandiksin alınması. Önce servise yatırılıyor ve antibiyotik tedavisi başlanıyor. Günümüzde bu ameliyatlar gecenin bir yarısında değil, antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra cerrahın ve ameliyat ekibinin daha zinde ve rahat olduğu bir saatte yapılıyorlar. Çok sık yaptığımız, göbekten bir kamera ve eşlik eden aletlerimizle gerçekleştirdiğimiz “laparoskopik apandektemi” ameliyatı ile erkenden sorunu çözebiliyoruz.
Son yıllarda antibiyotik ile apandisit tedavisi tartışılıyor. Çok çok seçilmiş durumlarda, çok erken olgularda, kaka taşı, apse görülmeyen durumlarda, mutlaka ama mutlaka çocuk cerrahı gözetiminde olabilir. Ama yine apandisit olma riski, olasılığı göz önünde bulundurulmalı. Tek apseli ve plastronlu çocuklarda da önce apsenin boşaltılması ve antibiyotik tedavisi verip 3-6 ay sonra cerrahi yapılabiliyor. Ama bu kararları mutlaka cerrahınız vermeli.
Evet çok önemli bir konuyu anlattığım güzel bir seyrimizin sonuna geldik. Youtube videosunu izlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Kasım 2021
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Ekim 2021
Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde size anlatacağım hastamız 13 yaşında bir erkek. Sabaha karşı birden bire sol testisinde, yani sol yumurtalığında çok ciddi bir ağrı ile uyanmış. Arkasından mide bulantısı nedeniyle kahvaltısını da yapamamış ve ağrısı iyice artınca bize gelmişler. Yaptığımız muayenede yumurtalığının sol tarafının daha şiş olması, testisinin sağ tarafa göre daha yukarıda durması, dokunmakla boyutunun arttığının ve hassasiyetinin belirginliğinin fark edilmesiyle testisin kendi çevresinde döndüğünü düşündük. Testis torsiyonu dediğimiz bu durumda acil cerrahi gerektiği için hemen ameliyathaneyi organize ettik. Hastanemizin şartları çok uygun olduğu için ameliyathaneye inerken hızlıca yaptırdığımız ultrasonografiyle tanımızı destekleyip ameliyata aldık. Evet testis kendi çevresinde dönmüştü. Düzelttik. Biraz bekledik. Kan dolaşımı olmadığı için koyulaşmış renk gittikçe pembeleşmeye başlayınca derin bir “oh” çektik. Evet, testisi kurtarmıştık. Çünkü erken gelmişlerdi. Çocuklarınızın yumurtalık ağrılarını dikkate alın. Yapılan bir çalışmada birden bire başlayan yumurtalık ağrılarının %16’sında testis torsiyonu saptanmış. Kurtarmanın tek yolu cerrahi. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde konumuz testis torsiyonu.
Yukarıda bahsettiğim hastamız kurmaca bir hasta değil. Birebir yaşananları anlattım.
Testis torsiyonu daha çok ergenlerde ve yenidoğanlarda görülüyor. Yenidoğanları ayrı bir başlık altında anlatmayı planlıyorum.
Normalde testis arka tarafından torbası içerinde sabitlenmiş olarak duruyor ve böylece kendi çevresinde dönemiyor. Ama erkeklerin %17’sinde bu sabitlenme olmuyor ve testis torbanın içerisinde bir çanın tokmağı gibi boşlukta sallanabiliyor. Zaten bu bozukluğa da İngilizce “bell clapper deformity”, yani “çan tokmağı bozukluğu” deniyor. %40 çift taraflı olabileceği için de biz bir tarafta testis torsiyonu varsa, diğer sağlam tarafı da ameliyat edip sabitliyoruz.
Genelde 30 yaş altı erkeklerde, en çok da 13-14 yaşlarda görülüyor. Çünkü bu yaşlarda testis hızla büyümeye başlıyor, karın kaslarımızın uzantısı olan, testisin bağlarını saran cremaster kası çok aktif olunca da testis torsiyonuna davetiye çıkmış oluyor. Spor aktivite, travma tetikleyici nedenler arasında sayılsa da, hiçbir şey olmadan, kendiliğinden de oluşabiliyor. Daha büyük yaş erkeklerde de görülebiliyor tabi, ama büyük yaşta altta yatan neden sıklıkla tümör, yani kitle mevcudiyeti.
En çok bizim hastamızda olduğu gibi sol testisi tutuyor, %2 çift taraflı olabiliyor. Testis torsiyonu olan çocukların yaklaşık %10’unun ailesinde de testis torsiyonu öyküsü bulunuyor.
Testis torsiyonu biz çocuk cerrahları için önemli bir tanı. Geç kalınırsa, testisin kanlanması olmayacağı için testis ölebilir. Bu durumda ameliyatla testisi almak zorunda kalabiliriz.
Yumurtaların birinde aniden ağrı başlar, arkasında o tarafta şişlik oluşur. Geç kalınırsa, testis öldükçe ağrı azalır. Kitaplarımıza göre hastaların üçte birinde mide bulantısı, kusma eşlik eder. Ama ben mide bulantısı olmayan testis torsiyonu hiç görmedim. Bacak iç yüzüne dokunulduğunda cremaster kası uyarılır ve kasılınca testisi yukarı doğru çeker. İşte cremaster refleksi dediğimiz bu refleks testis torsiyonunda görülmez. Çünkü testis zaten kendi kordonu çevresinde döndüğünden kordonun boyu kısalmış, bu durumda da testis normalden daha yukarıda ve dikey yerine yanlamasına durmaya başlamıştır. Bir de sportif aktivite veya darbe öyküsü veriliyorsa ameliyathane yolu artık görülmüştür. Bazen aileler daha önce de benzer bulgular olduğunu söylerler. Testisin daha önce de kendi çevresinde dönüp, sonra da kendiliğinden düzeldiğini düşündürür ve yine tanımızı destekler.
Aslında bütün bu anlattıklarım cerrahi yapmamız için yeterli bulgular. Biz bazı puanlama tabloları kullanabiliyoruz. Arada kaldığımız durumlarda ultrasonografi gibi destek alabileceğimiz silahlarımız var tabi ki. Tanıdan eminsek hemen cerrahi. Ama emin değilsek renkli doppler ultrasonografinin duyarlılığı ve özgüllüğü neredeyse %100. Sintigrafi gibi başka yöntemler de var ama rutin klinik pratiğimizde pek kullanmıyoruz. Bir çalışmada pulse oksimetre cihazları yardımıyla hızlıca değerlendirme yapılabileceğini okumuştum. Bence çok mantıklı ama açıkçası hiç gerek kalmadı.
Ameliyat etmeden dışarıdan elle testis torsiyonun düzeltilebileceği de bildiriliyor. Ama o kadar ağrılı oluyor ki, çocuklar dokunmamıza kesinlikle izin vermiyor. Muayene ederken bile zorlanıyoruz. Ayrıca elle dışarıdan düzeltme yöntemi sadece zaman kazandırmaya yarıyor, cerrahi yine de yapılıyor.
Mümkün olduğu kadar çabuk cerrahi gerekiyor. İlk altı saatten sonra testis ölmeye başlıyor. 36 saat gibi beklenme süresinde testislerin %80’inin öldüğü bildiriliyor. Ameliyatta biraz önce anlattığım gibi torbanın ortasından yapacağımız bir kesiyle önce dönmüş testisi düzeltip torba içerisine dikerek sabitliyoruz, sonra diğer tarafta da aynı durumun gelişebileceğini bildiğimiz için, diğer tarafa da sabitleme işlemini yapıyoruz. Tabi çok geç gelindiyse, simsiyah olmuş yani ölmüş bir testisle karşılaştıysak testisi almak zorunda kalıyoruz. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada çocuklardaki testis torsiyonu ameliyatlarının neredeyse üçte birinde testisin alınmak zorunda kalındığı yayınlandı.
Ameliyattan sonra genelde sonuçlarımız iyi olmakla beraber kurtardığımızı düşündüğümüz testislerde zamanla küçülme, apse, enfeksiyon görülebiliyor. Üretkenlik oranları türlü nedenlerle düşebiliyor. Testisini almak zorunda kaldığımız çocuklara da ileride estetik nedenlerle testis protezi yerleştirmemiz gerekebiliyor.
En iyisi çocuklarda testis ağrısını ciddiye alın. Kurtaralım.
Seyrimizin sonuna geldik. Youtube videosunu izlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Ekim2021
Eylül 2021
Daha önce hiçbir şikayeti olmayan, sağlıklı, zıpır bir oğlan çocuğu. İki buçuk yaşlarında. Evde annesi ve babası fındık yerken biraz da çocuklarına veriyorlar. Birden bire bir öksürük nöbeti gelişiyor. Anne ve baba hemen sırtına vurma, karnına bastırma gibi manevralar yapıyorlar. Daha sonra çocuk rahatlıyor. Ama çocuk her koştuğunda, ya da hızlı hareket ettiğinde nefes alıp vermesinde ince ıslığı andıran bir ses olduğunu duyuyorlar.
Bu hikayeyi aldığımda aslında ne olduğunu hemen tahmin ediyorum. Yaptığım fizik muayenede her iki akciğerin solunum seslerinin eşit olmadığını duyuyorum. Çekilen akciğer grafisi de beni destekliyor. Ana hava yollarından birisine yabancı cisim, muhtemelen fındık, kaçıtğını söylüyor ve kamerayla hava yollarına bakmak gerektiğini anlatıyorum. Çocuğu ameliyathaneye indiriyoruz, anestezist arkadaşlarım uyutuyor, ben de bronkoskopi yaparak ana hava yollarından birisinden yabancı cismi çıkarıyorum.
Bu anlattığım bir çok kez yaşadığım yabancı cisim senaryolarının en güzel sonuçlananlarından bir tanesi. Hayat her zaman güneşlı, ılık bir ilkbahar günü olmayabiliyor. Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde size yabancı cisim aspirasyonlarından bahsedeceğim. Çocuklar büyüyünceye kadar boğazlarına yani hava yollarına kaçabilecek nesneleri eve sokmayın.
Yabancı cisim aspirasyonu, yani hava yoluna yabancı cisim kaçması potansiyel olarak hayatı tehdit edici bir olay olabilir. Onun için çok fazla önem arz ediyor. Özellikle iki-üç yaş altı çocuklarda çok ciddi mortalite ve morbiditeye neden olabiliyor. Düşünsenize eskiden yabancı cisim aspirasyonlarının nerdeyse dörtte biri ölümle sonuçlanıyormuş. Neyseki bronkoskopi teknikleri artık iyice gelişti, bizler de bronkoskopi yapmaya oldukça alıştık, bu sebeplerle artık neredeyse bu ölüm oranı 100.00 de 1’e kadar indi. Yine de Amerika’da beklenmeyen ölümler arasında yabancı cisim aspirasyonunun beşinci sırada geliyor olduğunun bilinmesi, hala bu konunun ne kadar sık görüldüğünü ve ne kadar ciddi bir ciddi bir şekilde sonuçlanabileceğini gösteriyor.
Yabancı cisim aspirasyonlarını çocuklarda sıklıkla ilk üç yaşta görüyoruz. Zaten yapılan yayınlarda da yüzde sekseninin ilk üç yaşta olduğu belirtiliyor. Çünkü bu yaşlarda çoğu çocuk artık ayakta durabiliyor, daha hareketli olabiliyor, ve dünyayı kendi oral yollarıyla incelemeye, keşfetmeye çalışıyorlar. Ayrıca bu dönemde kendi motor beceri becerileri de arttığı için elleriyle buldukları cisimleri rahatlıkla ağızlarını götürebiliyorlar. Evet ağızlarına alıyorlar ama henüz daha azı dişleri yeteri kadar gelişmemiş olduğu için bu cisimleri güzelce ezemiyorlar. Bir de yutma mekanizmaları yeteri kadar koordineli olmadığı için, yani daha henüz tam gelişmemiş olduğu için çok rahatlıkla bu cisimleri hava yollarına kaçırabiliyorlar.
Bir başka tehlike de bu yaşlardaki çocukların genelde çoğunun bir abisi ya da ablası olma ihtimali. Çünkü bu birkaç yaş daha büyük abi ya da ablalar iyi niyetle kardeşlerin ağzına yabancı cisimi tıkabiliyorlar.
Üç yaş altı çocuklarda yabancı cismin hava yoluna kaçmasının bir diğer nedeni de bu çocukların bu yaşta hava yollarının çapının yeteri kadar büyük olmaması.
Çocukların hava yollarına kaçan yabancı cisimleri araştırdığımızda görüyoruz ki küçük çocuklar daha çok yiyecek parçalarını boğazlarını kaçırıyorlar ama daha büyük çocuklarda ise metal paralar, bazı küçük kırtasiye malzemeleri, kağıt, kalem kapakları gibi bir sürü nesnenin de hava yoluna kaçtığını görebiliyoruz. Bir de türban kullanan kızların türbanlarını takarken iğneyi ağızlarında tutmaları ciddi risk oluşturabiliyor. İnanın bir çok sefer toplu iğne çıkarmak zorunda kaldım. Yine de tabi fındık cenneti güzel Türkiye’mde çıkadığımız fındık parçaları çok daha fazla. Aslında yabancı cisimlerin boğaza kaçmaları neden olabilecek bazı ortak noktaları var. Mesela yuvarlak cisimler, ağız içerisinde dişlerle kırılıp ezilemeyenler, kaygan yüzeyi olanlar daha kolaylıkla hava yoluna kaçabiliyorlar.
Hava yoluna kaçan yabancı cisimlerin majör olarak oluşturdukları problem boğulma problemi yani havanın Akciğerlere girmesine engel oluşturmaları. Ama bazen çocuklar buldukları ilaçları da ağızlarına atabiliyorlar ilaçlar da genelde yuvarlak yüzeyli, kaygan olabilecekleri için rahatlıkla havayoluna kaçabiliyorlar. Bu ilaçlardan özellikle potasyum ya da demir içerenler hava yolu içerisinde eriyebilip çok ciddi inflamasyon ve de akabinde daralmaya neden olabiliyorlar. Bunların da tabi acilen çıkartılması gerekebiliyor.
Yabancı cisim aspirasyonlarında annenin, babanın, ya da çocuğun yanındaki kişinin vereceği hikaye bizim için çok önem arz ediyor. Sadece düzgün bir hikaye almakla yani özellikle tanıklık edilmiş bir boğulma olayının görülmesi, yani sert bir cisim yerken çocuğun birden bire öksürmesi olayıyla yüzyüze karşılaşılması durumunda, sadece bu bulguyla bronkoskopi yaptığımızda %75-95 arası gibi yüksek bir oranda doğru tanıya ulaştığımızı görebiliyoruz. Ama bazen daha geç olarak hastaneye başvurulabiliyor çünkü kimse yabancı cismin aspirasyonunu gözlemlememiş olabiliyor, çocuk tek başınayken hava yoluna kaçırmış olabilir. Bu durumda biraz zaman geçiyor. Yabancı isim içeride enfeksiyonlara neden olmaya başlayabiliyor, pnömoni dediğimiz akciğer enfeksiyonları ön plana çıkmaya başlıyor. Eğer bir boğazda kaçma hikayesi de yoksa, yabancı cisim aspirasyonu ilk akla gelmeyebiliyor. Tedaviye karşı herhangi bir yanıt alınamadığı durumda artık yabancı cisimden şüphelenilmeye başlanıyor..
Sonuçta boğazına yabancı cisim kaçma şüphesi ile getirilen bir çocukta yapacağımız fizik muayenede eğer çok net olarak her iki akciğerden bir tanesinde daha az ses duyuyorsak, ve de ailenin verdiği annemnezde çok net bir yabancı cisim aspirasyonu şüphesi varsa o zaman ek bir görüntüleme istemeden direk ameliyathaneye indirip bronkoskopi yapabiliyoruz. Ancak durum çok acil değilse mutlaka önce bir akciğer grafisi görmeyi tercih ediyoruz. Akciğer grafisinde de bazen her zaman beklediğimiz görüntüye ulaşamayabiliyoruz. Özellikle akciğer grafisi çocuk soluk alırken çekildiyse istediğimiz görüntüyü bize göstermeyebilir. Onun için çok zor olmakla beraber çocuğun tam nefesini verirkenki filminin görülmesi durumunda her iki akciğerde havalama farkı net olarak gözümüze çarpacak, bir de yabancı cismin hangi tarafta olduğu hakkında bize bilgi verecektir. Eğer akciğer grafisinde istediğimiz görüntüyü göremiyorsak bile ailenin anlattığı öykü çok net bir yabancı cisim olduğunu düşündürüyorsa ve bizim fizik muayenemiz de bunu destekliyorsa yine hastaya bronkoskopi yapıyoruz. Eğer anne ve babanın verdiği hikaye çok net değilse, yani çocuğun boğazına bir şey kaçtığından emin değillerse, ve de bizim yaptığımız muayenede de yabancı cisim aspirasyondan çok net emin olamıyorsak, o zaman daha ileri görüntüleme tetkiki yapılabilir. Daha ileri görüntüleme tetkikinden kast ettiğim bilgisayarlı tomografi. Kabul edilen bilgisayarlı tomografi sonucunda eğer yabancı cisim görmez isek, bronkoskopi yapmaycağımızdan eminsek, o zaman bilgisayarı tomografiyi çekmemiz öneriliyor. Diğer bir değişle, eğer bir tetkik isteyeceksek tetkikin sonucuna göre hareket etmeliyiz. Yani eğer ben aldığım hikaye ve yaptığı muayenede yabancı cisimden şüpheleniyorsam, bronkoskopi yapacaksam, bilgisayar tomografi çekmenin hiçbir anlamı yok. Bilgisayarlı tomografi sadece çok arada kalacağımız, emin olmadığımız, hikayenin kuvvetli olmadığı vakalarda kullanabileceğimiz bir ek tetkik.
Yabancı cisim aspirasyonu gerçekten ölümle sonuçlanabilen bir problem. Bu problemde kurtulmak lazım. Bu problemi önleyebiliriz. Bunun için zaten bir çok paket üzerinde hangi ürünlerin eve alınmaması gerektiği hakkında ibareler mevcut. Hani bazı oyuncakların dört yaşından küçük çocuklara verilmemesi, küçük parçalar içerdiği yazar ya etiketlerde. Onlardan bahsediyorum. Genelde kabul edilen 4.5 santim çapından daha küçük yuvarlak nesnelerin ve 7.5 santimden daha küçük uzunlamasına olan nesnelerin çok ciddi ölümüne neden olabilecek boğulmalara neden olabileceği yönünde.
Önlemek için ne yapalım?
Bir kere anneleri, babaları, bakıcıları mutlaka eğitmek lazım. Çocuklar altı aya geldikten itibaren bir çok şeyi boğazlarını kaçırabilirler.
En azından dört beş yaşına kadar eve bilye, küçük plastik toplar, lateks balonlar, yuvarlak yemekler yani bunlardan kastettiğim özellikle kuruyemişler sokulmamalı. Küçük şekerler eve alınmamalı. Küçük et parçaları, küçük üzüm taneleri, küçük pirinç taneleri, kuruyemişler, çok küçük sert havuç parçaları, karpuz çekirdekleri gibi aklınıza gelebilecek, hava yoluna kaçabilecek hiçbir şey eve sokulmamalı.
Özellikle süt çocukları katı gıda ile beslenirken mutlaka bir yetişkin gözlem altında olmalılar. Bir de mutlaka dik durumda beslenmeliler.
Çocuklara öğretmemiz gereken ağızlarına aldıkları besini çok iyi çiğnemeleri. Ağızlarında bir yiyecek varken bağırmamaları, konuşmamaları, oynamamaları, koşmamaları, ağlamamaları ve gülmemeleri bir şekilde sağlanmalı, anlatılmalı, öğretilmeli.
Çocuklara çiğneme tabletleri mutlaka üç yaşından sonra, yani azı dişleri çıktıktan sonra verilmeli.
Yurdumuzda çok fazla yapılan, ödül olarak metal para verilmesinden vazgeçilmeli.
Çocukların ağızlarında nesne tutma alışkanlıklarından uzak durmaları sağlanmalı. Küçük parçalı oyuncaklar eve sokulmamalı.
Çocukların kardeşlerine dikkat edilmeli, küçük yaş çocuk kardeşleri ile başbaşa bırakırmamalı.
Ve de çocuklara bakan ebeveynler, öğretmenler, bakıcılar mutlaka ciddi bir acil girişim eğitiminden geçmeli.
Uzun bir seyrin sonuna geldik. Videoyu seyretmek için lütfen tıklayın, abone olun ve instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Eylül 2021
Temmuz 2021
Klinik hayatımızda en çok karşılaştığımız sorulardan bir tanesi: “Çocuğumu ne zaman sünnet ettirmeliyim?”.
Bu konuyla ilgili sosyal medyada bir sürü içerik bulabilirsiniz. Bir de benden okuyun istedim. Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde bu bölümde sünnet için en uygun zamanın hangi yaş olduğunu anlattım.
Sünnet tartışması toplumumuzda hiç bitmeyecek bir konu. Sünnet yapılmalı mı, yapılmamalı mı? Zararları var mı? Avantajları var mı? Çocuk cerrahı olunca bu soruların ardı arkası kesilmiyor. Ben size bugün bahsettiğim bu soruların cevabını anlatmayacağım. Ülkemizde din, gelenek, sağlık gibi türlü nedenlerden dolayı erkeklerin yüzde doksanından fazlası sünnet oluyorlar. Dolayısıyla da en uygun sünnet zamanlaması bize çok sık sorulan bir soru oluyor. Yani konumuz sünnetin zamanlaması.
Kimileri sünnetin psikolojik etkilerini, kimileriyse cerrahi sonrası iyileşme sürecini ön plana çıkararak değişik zaman aralıklarını öneriyorlar. Ben literatürden bulduğum yayınlara dayanarak size anlatmaya çalışayım. Burada bahsedeceğim yayınların hepsini en altta kaynak olarak bulabilirsiniz.
Çocukluk çağında değişik yaşlarda sünnet olmanın erişkinlerin cinsel aktiviteleri üzerine yapılan ileri dönük bir çalışmada, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamış.
Fallik dönemde (3-6 yaş arası) sünnet olmanın psikoseksüel etkilerinin araştırıldığı, 302 erişkini içeren bir başka araştırmada da anlamlı bulgular ortaya çıkmamış ve bu dönemde sünnet edilmenin erişkinlerde psikoseksüel etkisi olmadığı sonucuna varılmış.
Sonra yenidoğan döneminde sünnet edilmiş erişkinler, sünnetsiz erişkinlerle karşılaştırılmış, glansın yani penisin başının üzerindeki somatosensörler karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı değişiklik olmadığı fark edilmiş. Yani yenidoğan sünneti sonrası penis başında his kaybı olabileceği söylentilerinin aksine her iki grupta da bir farklılık yok. Sünnetin yaşı ile cinsel fonksiyon arasında bir ilişki olmadığını yazan makalelerin örneklerini artırmak mümkün.
Türk nüfusunda sünnetsiz çocukların kötü etkilendikleri, utandıkları, kendi vücut görüntülerinden rahatsız oldukları belirtiliyor. Çocukların hissettikleri sosyal stresten dolayı kendilerini bu topluma ait hissetmediklerine dair yazılar var. Bu da kafamda şu soruyu oluşturuyor: Acaba çocuk henüz bu negatif duygular içerisine girmeden mi sünnet olmalı?
Sünnetin toplum ritüel ve uygulamalarının bir parçası olması halinde, çocuğun bu durumu tehdit gibi algılamayacağı; tam tersine farkında olunca ödül olarak göreceği, kendine güveninin artacağı ve toplumun bir parçası olduğunu anlayacağını, bunun için de bütün bunları algılayabileceği bir yaşta sünnet olması gerektiğini önerenler de var.
Şimdi ben bütün bu yayınlara baktığımda yurdumuzda sünnet olmanın ileride bir problem yaratmayacağına kanaat getiriyorum. O zaman soru şu: Sünnet cerrahisi hangi yaşta yapılırsa en rahat atlatılır?
Bilimsel makalelerde sünnet sonrası komplikasyon oranlarını incelersek yenidoğan döneminde %0.02-6 olan komplikasyon oranının 1-9 yaş arasında 20 kat, 10 yaşından sonra 10 kat arttığı belirtiliyor.
Hatta çocuğunun sünnet için kendinin karar vermesinin daha doğru olduğunu düşünen ailelere sünnet yaşı arttıkça komplikasyon görülme sıklığının çok daha yüksek, rahatsızlık hissinin daha fazla olacağının ve daha uzun sürede iyileşeceğinin bilgisinin verilmesi öneriliyor.
Ayrıca cinsel yolla bulaşan hastalıklardan koruyucu etkisinden dolayı cinsel aktif yaşam başlamadan sünnet olmanın önemine dikkat çekiliyor.
Biz 1000 ebeveyn ile yaptığımız bir çalışmada en az problemin yenidoğan sünnetinden sonra görüldüğü yayınladık. Ebeveynler sünnet zamanlamasında en çok akrabalarından etkileniyorlar, sünnet yaşının seçiminde sosyal medyaya çok da kulak asmadıklarını belirtiyorlar. Ancak tüm ebeveynler daha sonra sorgulandıklarında, %40 gibi yüksek bir oranda sünnet yaşıyla ilgili yanlış karar verdiklerini düşünüyorlar.
En büyük memnuniyetsizlik oranı ise büyük yaş çocuk grubunda saptadık. İlginç olarak en çok komplikasyon görülen grup olmasa da, 6 yaş sonrası sünnet tercih eden aileler sünnet ettirdikleri yaştan en fazla pişmanlık duyan grubu oluşturuyorlardı.
En yüksek memnuniyet oranının ise %96 ile yenidoğan sünneti sonrası olduğunu tesbit ettik.
Yine biraz detaya girdim sanırım. Bu anlattıklarımı, psikiatrist ve psikolog görüşlerini, sünnetin cinsel hayat üzerine etkilerini ve çok daha fazlasını hikayemsi bir dille anlatmaya çalıştığım “Erkek Sünnetinin Öyküsü” isimli kitabımda bulabilirsiniz.
Bu da biraz ürün yerleştirme gibi oldu ama çok özenilmiş bir kitap. İnsan çok kişiyle buluşsun istiyor.
Sonuç olarak biz ne yapıyoruz? Bence en güzel, sorunsuz sünnet dönemi yenidoğan dönemi. Tabi mutlaka bebeklere dokunmaya alışkın bir doktor, yani çocuk cerrahı bulmanız gerekiyor. Yenidoğan diye adlandırılan dönem hayatın ilk bir aylık dönemi. İlk iki hafta çok rahat oluyor, üçüncü hafta zorlaşmaya başlıyor, dördüncü hafta bebeğin farkındalığı artığı için daha zor oluyor. Zaten sonra da yenidoğan dönemi bitiyor. Onun için başka hastanede doğum yapıp sünnet için bize gelmeyi tercih edenlere mutlaka bu bilgileri veriyoruz.
Eğer yenidoğan döneminde sünnet yapılmadıysa, 1 yaşa kadar sünneti önermiyoruz. Nedeni, bu dönemde bebeklerin Michelin bebekleri gibi çok şişmiş olmaları. Bu dönemde penis yağ dokusu içerisine gömülebiliyor, iyileşme döneminde minik sıkıntılar görülebiliyor.
Bir yaş gibi yürümeler, koşmalar başlıyor, yağ dokuları azalıyor. İşte bu dönemden 3 yaşa kadar yine uygun bir dönem olabiliyor.
Her ne kadar fallik dönemde sünnet olmanın bir zararı olmayacağı söylense de psikolog ve psikiatristlerin de önerisiyle 3-6 yaş arası dönemde yapmıyoruz. Daha sonra ergenliğe kadar her yaş uygun.
Ergenlikle beraber başlayan sabah ereksiyonları daha zor bir cerrahi sonrası sürece neden olabiliyor.
Evet uzunca bir seyrin daha sonuna geldik. Youtube kanalından izlemek isterseniz türfen tıklayın, abone olun, instagramdan bizi takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Temmuz 2021
Kaynaklar:
-
Baskin LS: Neonatal Circumcision: Risks and benefits. https://www.uptodate.com/contents/neonatal-circumcision-risks-and-benefits?search=neonatal%20circumcision&source=search_result&selectedTitle=2~98&usage_type=default&display_rank=2#H1
-
Özen MA , Eroğlu E: Sünnetin ebeveyn geri bildirimi ve tıbbi sonuçlar açısından değerlendirilmesi. Çoc. Cer. Derg. 2019;33(2):65-71 doi:10.5222/JTAPS.2019.65982 Cuceloglu EA, Hosrik ME, Ak M, Bozkurt A. The effects of age at circumcision on premature ejaculation. Turk Psikiyatr Derg. 2012;23:99–107.
-
Armagan A, Silay MS, Karatag T, Akman T, Tepeler A, Ersoz C, et al. Circumcision during the phallic period: does it affect the psychosexual functions in adulthood? Andrologia. 2014;46:254–7.
-
Bleustein CB, Fogarty JD, Eckholdt H, Arezzo JC, Melman A. Effect of neonatal circumcision on penile neurologic sensation. Urology. 2005;65:773–7.
-
Aydur E, Gungor S, Ceyhan ST, Talimaz L, Baser I: Effects of childhood circumcision age on adult male sexual functions. Int J Impot Res 19:424-431, 2007.
-
Banuelos Marco B, Garcia Heil JL. Circumcision in childhood and male sexual function: a blessing or a curse? Int J Impot Res 2020 Sep 29. Epub 2020 Sep 29.
-
Yavuz M, Demir T, Dogangün B. The Effect of circumcision on the mental health of children: a review. Turk Psikiyatri Dergisi. 2012;23:63–70.
-
El Bcheraoui C, Zhang X, Cooper CS, et al. Rates of adverse events associated with male circumcision in U.S. medical settings, 2001 to 2010. JAMA Pediatr 2014; 168:625.
-
Morris BJ, Waskett JH, Banerjee J, et al. A ‘snip’ in time: what is the best age to circumcise? BMC Pediatr 2012; 12:20.
Haziran 2021
Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde önceki seyirlerde inmemiş testisin ne olduğunu, nelere yol açabileceğini, nasıl değerlendirilmesi gerektiğini, ne zaman ve nasıl tedavi edildiğini anlatmıştım. İnmemiş testiste biz torbanın boş olduğunu görüyoruz, muayenemizde testisi torbanın dışarısında bir yerde elimizle bulabiliyoruz. Peki torba boş ve muayenemizde testis hiç ele gelmiyorsa? Bu seyirde ele gelmeyen testisleri, yani palpe edilemeyen testisleri, yani nonpalpabe testisleri anlattım.
Eğer bir çocuğun testisi ele gelmiyorsa bizim için önce üç tane önemli nokta var. Birincisi çocuk kaç yaşında? Yenidoğan bebek mi, büyük çocuk mu? İkincisi tek taraflı testisi mi ele gelmiyor, çift taraflı mı? Üçüncüsü peygamber sünneti yani hipospadyas gibi ele gelmeyen testis bulgumuza ek genital muayene bulgumuz var mı?
Ama önce fizik muayenemizden emin olmamız gerekiyor. Genelde biz çocuk cerrahları, genital muayene çok yaptığımız için testis varsa elle hissedebiliyoruz. Ancak çocuk çok kilolu olabilir, bazı vücut problemlerinden dolayı muayene düzgün yapılamayabilir. Böyle bir şüphemiz varsa ultrasonografiden destek alabiliriz. Yine de geçen seyirlerde söylediğim gibi, hiçbir görüntüleme yönteminin fizik muayene kadar güvenilir olmadığını akılda tutmak gerekiyor.
Tek taraflı ele gelmeyen testis varsa, peygamber sünneti eşlik etmiyorsa, testis ya karın içerisindedir, ya normal iniş yolundan saptığı için her zaman aradığımız yerlerde ele gelmiyordur, ya da türlü nedenlerden dolayı oluşabilecek damar probleminden dolayı beslenememiş, ölmüş, sonra da kaybolmuştur; yani yok olan testis, yani vanishing testis, yani absent testis.
Tek taraflı ele gelmeyen testise peygamber sünneti eşlik ediyorsa, cinsel gelişim bozukluğu olabileceğini akla getiriyoruz ve ona göre değerlendirme yapıyoruz.
Çift taraflı ele gelmeyen testis varsa yaş ön plana çıkıyor. Yenidoğan bebek ise mutlaka cinsel gelişim bozukluklarını ekarte etmek için ciddi bir değerlendirme yapmak gerekiyor. Kromozom-karyotip çalışmaları, olası bazı enzim bozukları hastalıkları, metabolik hastalıklar için bazı kan testleri, hormon testleri yapılıp sonuçlarına göre hareket etmek gerekiyor.
Çift taraflı ele gelmeyen testis var, hastamız yeni doğan değilse, bahsettiğimiz rahatsızlıklıkların artık elenmiş olabileceği düşüncesiyle önplana testislerin yok olduğunu, karın içerisinde kalabildiğini veya iniş yolundan başka bir yere rotadan çıktığını düşünüyoruz.
Kısa bir giriş yapmış olduk. Sonuçta ele gelmeyen testisi olan bir çocuk varsa, cinsiyet gelişimi bozukluğunu da ekarte ettikten sonra, ki bu bambaşka bir konu, ne yapıyoruz? Dediğim gibi görüntüleme metotlarının güvenilirlikleri çok düşük. En güvenlisi cerrahi yaparak testisi aramak. Böylece aynı anda hem tanı hem tedavi yapıyoruz.
Şimdi bu cerrahiyi nasıl yaptığımızı biraz detaylandırayım.
Bir kere bu ameliyatları “ayaktan ameliyat” olarak yapıyoruz, yani hastanede yatırmıyor, aynı gün taburcu ediyoruz. Zamanlama olarak 6-12 ay arasını, tercihan 9-10 aylık dönemde yapmak istiyoruz.
Önce mutlaka çocuk anestezi alıp uyuduktan sonra tekrar muayene ediyoruz. Yapılan bir çalışmada poliklinik muayenesinde ele gelmeyen testislerin %18’inin anestezi altında yapılan muayenede palpe edilebildiği rapor edilmiş. Muayenemizde testis ele gelmiyor ama torba içerisinde ölmüş, yok olmaya başlamış testis kalıntısını hissediyorsak hızlı bir torbadan veya kasıktan yapacağımız kesiyle başlayabiliyoruz. Muayenemiz sonucunda hissettiğimiz kalıntı dokuyu çıkarıyoruz.
Testisin karın içerisinden aşağı torbaya iniş yolculuğunda kılavuzlardan birisi olan “gubernakulum” denilen doku bazen bize testis kalıntısı gibi gelebiliyor, veya yağ dokusu bizi yanıltabiliyor. O zaman laparoskopiyle içeri bakmak gerekebiliyor. Bu durumla karşılaşmamak için bizim klinik pratiğimiz önce laparoskopi ile başlanması yönünde. Önce göbekten küçük bir kamera sokup karın içerisinde testis olup olmadığına bakıyoruz, bu sırada cinsel gelişim bozukluğu varsa, karın içerisinde olmaması gereken genital organ kalıntıları varsa görebiliyoruz, karın içerisinde testis varsa aşağı indiriyoruz.
Eğer testisin damarları ve sperm taşıyan kanaldan oluşan kordun ucunu boş görüyorsak, testisin kendi çevresinde dönerek veya bir şekilde damarının taıkanması sonucu yok olduğunu düşünüyor, ameliyatı sonlandırıyoruz.
Eğer testisin kordunun kasık kanalı içerisine girdiğini görüyorsak laparoskopiyi sonlandırıyor, kasıktan yapacağımız bir kesiyle kasık kanalındaki kordun ucundaki ölü dokuyu çıkarıyoruz. Çünkü bu dokudan, her ne kadar çoğunluğu ölü hücrelerden oluşsa da arada canlı hücreler kalabiliyor ve bu hücrelerden ileride kötü hastalık gelişme riski olduğu kabul ediliyor. Bu konuyla ilgili tartışmalar devam ediyor.
Tartışmalar devam ettiği için de bu aşamada farklı yaklaşımlar var.
Kalıntı dokunun çıkarılma zamanlamasında görüş biriliği yok. Deniliyor ki, kötü hastalık hemen gelişmeyecek. Onun için acele etmeye gerek yok. Laparoskopiyi sonlandırdıktan sonra kasık ameliyatına geçmeyin. Ergenlik öncesi ameliyat edin, kalıntı dokuyu çıkarın, aynı seansta da protez yerleştirin, protez ergenlik sonrasında küçük kalırsa, istenirse yeni bir cerrahi ile bir büyüğünü takın.
Ancak ebeveynler çoğu zaman ileride protez istemeyebileceklerini, kötü bir hastalık gelişmesine neden olabilecek yapının orada kalmasını istemediklerini belirtip aynı seansta çıkarmamızı istiyorlar. Biz bütün bu anlattıklarımı detaylı anlatıp beraber karar veriyoruz.
Sonuçta ele gelmeyen testis, inmemiş testisten biraz daha farklı ele alınması gereken bir başlık. Tedavi ve tanısında cerrahi, özellikle laparoskopik cerrahi ön planda.
Bir seyrin daha sonuna geldik. Videolarımızı seyretmek için tıklayın, bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Haziran 2021
Kaynaklar:
Haziran 2021
Daha önceki seyirlerimizde inmemiş testisin ne olduğunu, nasıl değerlendirdiğimizi anlatmıştım. Çocuk cerrahının seyir defterinde bu seyirde inmemiş testisi ne zaman, nasıl tedavi ettiğimizi inceleyelim.
İnmemiş testisin tedavisinde önce amacımızı netleştirelim. Amaç testisin normal olması gereken görünür yerine yani torbanın içerisine sabitlenlenmesi.
Neden indirmek istiyoruz? Hatırlayalım.
Torsiyon riskini azaltmak, olası künt travma durumunda testisin zarar görmesini engellemek, üreme hasarını ve testis kanseri gelişme olasılıklarını azaltabilmek, kişinin kendi kendini muayene edebilmesine olanak sağlamak ve her iki testisin de torbanın içerisinde olmasını sağlayarak psikolojik olarak kişisel kendine güveni artırmak için.
İki türlü tedaviden bahsedeceğim: Cerrahi ve hormonal.
Gerçek inmemiş testisin tedavisi cerrahidir. Hormonal tedavi arada kalınan durumlarda kullanılabilir.
Cerrahinin zamanlaması ne zaman olacak?
Kabul edilen bebekler doğduktan sonra testisin iniş sürecinin 4-6 ay daha devam edebileceği yönünde. Bu durumda fıtık veya torsiyon gibi bizi zorlayabilecek durumlar eşlik etmediği takdirde 6 aydan önce ameliyat yapmıyoruz. İki yaşından önce ameliyat olan çocukların testislerinin büyüme ve üreme potansiyellerinin arttığı biliniyor. Üç yaşında yapılan testis biopsilerinde bazı üreme hücrelerinde kalıcı hasarlar olduğu tesbit edilmiş. Demek ki 6 aydan sonra, iki yaşından önce testisi yerine indirmek gerekiyor. Ama kasık fıtığı varsa ilk uygun zamanda, tercihan onbeş gün içerisinde; torsiyon geliştiyse hemen ameliyat etmek uygun oluyor.
Biz ne yapıyoruz?
Biz 9 aylığa kadar bekliyoruz. Testis yerine gelmezse dokuz ile oniki ay arası mutlaka cerrahisini yapıyoruz. Testisin her türlü teknik manevrayı yapmamıza rağmen yeteri kadar aşağı inemediği durumlarda ikinci cerrahi için altı ay gibi bir süre beklemek gerekiyor. Böyle bir gereksinim olsa bile bahsettiğim zamanlamayla en geç 18 aylıkken testisi yerine indirmiş oluyoruz.
Daha önce size “ascending testis”, yani “yukarı kaçan testis” denilen bir problemden bahsetmiştim. Utangaç testis nedeniyle takip edilen hastanın testisi gittikçe yukarıda kalmaya başlayıp, inmemiş testise dönüşebiliyor. Bu hastalarda da tanı konulduktan sonra altı ay içerisinde ameliyat yaparak testisi yerine sabitlemek gerekiyor.
İnmemiş testis ameliyatı nedir? Nasıl Yapılır? Hastanede yatmak gerekir mi?
Testisin torbasının içerisine indirilerek sabitlenmesi ameliyatına biz “orkidopeksi” diyoruz. Bu ameliyatta testisin bulunduğu yere göre cilt katlantı çizgisi üzerinde, kasık bölgesinde veya torbadan yapılan kesi ile giriyoruz, testisi, damarlarını ve sperm taşıyan kanalı çevre dokulardan serbestleştiriyoruz ve testisin kordonunu düz bir hale getirip, aşağı kadar uzamasını sağlıyoruz. Sizlere daha önce kasık fıtığının nasıl olduğunu ve inmemiş testisli çocuklarda fıtığa neden olan kanalın açık olabileceğini anlatmıştım. İşte bu kanalı da bağlayıp, yani mevcut fıtığı da onardıktan sonra testisi torbasının içerisine sabitliyoruz. Yani eğer kasıktan kesi yaparak bu ameliyatı yaptıysak hem kasığında hem torbasında iki tane küçük kesi oluyor.
Her zaman çok kolay olmuyor. Bazen istediğimiz kadar kordonu düzeltelim testis yeteri kadar serbestlenip aşağı inemiyor. O zaman teknik olarak farklı manevralar yapıyoruz, bazen peritonun arkasından neredeyse böbreğe kadar serbestliyoruz, damarların altından geçiriyoruz, bir şekilde aşağı indirmeye çalışıyoruz. Ameliyat yaklaşık 45 dakika sürebiliyor. Ameliyattan sonra bir müddet bekleyip, iyice ayılma sağlandıktan sonra aynı gün içerisinde taburcu ediyoruz. Yani hastanede yatışa gerek olmuyor.
Ameliyat sonrası genelde çok rahat geçiyor. Herhangi bir pansuman yapmıyoruz. İki gün kadar sonra bandajları evde çıkarılıp banyo yapmaya başlıyor. Beş gün kadar sonra da kontrole geliniyor. Yarada enfeksiyon olup olmadığına bakıyoruz. Sonra birinci, üçüncü, altınca ay ve 1 yıllık kontrolleriyle testisin büyümesinde problem olup olmadığına, tekrardan yukarı çıkıp çıkmadığına bakıyoruz. Küçük çocuklarda herhangi bir hareket kısıtlaması yok, ama büyük çocukların üç hafta kadar spor, bisiklet sürme gibi aktivitelerden uzak kalınması gerekiyor.
Orkidopeksinin başarı oranı yaklaşık %96. Ameliyat esnasında testis damarlarının zarar görmesi, ödem, veya ciddi uğraşı sonrasında testiste beslenememeye bağlı %2 gibi bir oranda testiste atrofi, yani küçülme gelişebiliyor. Diğer olası problemler ise enfeksiyon, kanama, kasık fıtığı ve testisin iyileşme süreci içerisinde tekrar yukarı kaçması.
Gelelim hormonal tedaviye.
Bir cerrah olarak, benim gözlüğümden çok yer yer bulamıyor, onun için çok önermiyorum. Testisin karın içerisinden torbasına iniş yolculuğu içerisinde testesteronun yeri olduğunu biliyoruz. Bundan dolayı dışarıdan verilecek gonadotropin veya gonadotropin salgılatıcı hormonlar testisin inmesinde rol alabilir. Yüzde 10-90 başarılı olabileceğini belirten yayınlar var. Ama başarı daha çok kanalın dışında, torbaya yakın testisler için geçerli. Nitekim hormon tedavisinin gerçek inmemiş testiste değil, utangaç testiste etkili olduğu yazılıyor. Ama zaten ben utangaç testiste tedavi önermiyorum ki. Üstelik hormon vermenin kıllanma, peniste büyüme, ereksiyonlar, sinirlilik gibi yan etkileri de var. Gerçi bu sorunlar altı aya kadar geçiyor ama uzun dönem etkilerine de çok hakim değiliz.
Özetle ben gerçek inmemiş testis tedavisinde hormon tedavisinin yeri olduğunu düşünmüyorum. Bazen utangaç testis ile gerçek inmemiş testisin ayırımı zor olabiliyor. Emin olamayabiliyoruz. Takip ediyoruz, tablolar yaptırıyoruz, yine de net olamıyoruz. Böyle durumlarda hormon kullanılabilir. Nitekim 2014 Amerikan Üroloji Birliği açıklaması da hormon tedavisi tarflısı değil, 2016 Avrupa kılavuzlarında da ameliyattan önce veya sonra destek tedavisi olarak faydalanabilineceği yazıyor.
Yanlış anlaşılmasın diye yine vurgulamak istiyorum. Utangaç testis, yani retraktil testis varsa yapmamız gereken takip etmek. Yapılan bir çalışmada bu çocuklar 3 yıl takip edilmişler ve üçte birinin normale döndüğü; üçte birinin “ascending testise” yani yukarı kaçan testise, yani inmemiş testise döndüğü; üçte birinin ise utangaç kalmaya devam ettiği ortaya çıkmış. Yukarı kaçan testise dönerse, inmemiş testis gibi ameliyat ediyoruz. Normale dönerse takibi bırakıyoruz. Utangaç kalmaya devam ederse kesin emin oluncaya kadar veya ergenlik dönemine kadar takip ediyoruz.
Evet biraz uzunca bir seyir oldu. Ama önemli ve çok sık karşılaştığımız bir konu. Gelecek seferde size ele hiç gelmeyen testislerde ne yapmak gerekeceğini anlatacağım.
Youtube kanalında seyretmek isterseniz tıklayın, abone olmayı unutmayın.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Haziran 2021
Mayıs 2021
Geçen bölümde inmemiş testisin ne olduğunu, ne gibi problemlere neden olabileceğini anlatmıştım. Çocuk cerrahının seyir defterinde bu bölümde inmemiş testisli bir hastanın nasıl değerlendirildiğini anlatacağım.
Biz doktorlar her rahatsızlıkta önce güzel bir hikaye dinliyoruz, yani anamnez alıyoruz. İnmemiş testisli hastamız küçük bebekse hamilelik döneminde endokrin bozukluğu olup olmadığını, yani annenin hormon ilacı kullanıp kullanmadığını sorguluyoruz. Eşlik eden genetik bir problemi ortaya çıkarmak için ailede beklenmeyen yenidoğan kayıpları, genital anormallikleri, infertiliteyi yani kısırlığı araştırıyoruz. Hastamız biraz daha büyük yaştaysa doğduğunda testislerin torbaları içerisinde bulunup bulunmadığını veya daha önce fıtık gibi bir kasık cerrahisi geçirip geçirmediğini öğreniyoruz. Bunların hepsi bizi farklı yollarda inceleme yapmaya itebiliyor.
Güzel bir anamnez aldıktan sonra sıra muayeneye geliyor. Bazen ebeveyneler bizim iki dakikalık muayenede ne gördüğümüzü soruyorlar.
Anlatayım.
Önce genel olarak göze çarpan olası hormonal, genetik, ve metabolik problemlerin ipuçlarını arıyoruz. Sonra genital muayeneye geçiyoruz. İnmemiş testisin muayenesinde sabır çok önemli. Ağlayan çocuk karın kaslarını kasabilir, normalde torbasında olan testisleri yukarı çekebilir ve bizi yanıltabilir. Aynı şekilde odanın, çocuğun yattığı yerin ve ellerimizin soğuk olmaması da çok önemli.
Muayenede bir elimizle kasık kanalından başlayıp torbalara doğru testisi sağma hareketi yapıp, diğer elimizle torbanın içerisinde yakalamaya çalışıyoruz. Bu manevralarla testisin yerini, boyutlarını, diğer testisle farklılığını, sertliğini, sınırlarının düzeli olup olmadığını yani kitle içerip içermediğini anlıyoruz.
Muayene esnasında bazen torba boş oluyor, ama testisi kanalda buluyoruz, sağdığımızda torbaya iniyor, boyutları iyi ve bir müddet elimizde torba içerisinde tutarak kremaster refleksini unutturup bıraktığımızda torba içerisinde duruyorsa utangaç testis diyoruz. Bazen testis hiç elimize gelmiyor. Buna da “ele gelmeyen testis” diyoruz. Bu hastaları ayrı bir başlıkta anlatayım. Uzun oldukça dikkat dağılabiliyor.
Testisten başka bütün genital bölgeyi de muayene ediyoruz. Mesela penis boyutları, veya penis ucunda olması gereken idrar deliğin daha aşağıda olması, yani hipospadiası olması, yani peygamber sünnetli olması bize eşlik edebilen cinsel gelişim bozuklukları hakkında ipucu verebilir. Yine torbanın çok küçük olması, bize testisin torbaya hiç inmediği veya hiç inmeyeceği fikrini verebilir, veya torbanın yapısının görüntüsünün normal olmaması da bize cinsel gelişim bozuklukları yönünde ilerlememiz gerektiği konusunda yol gösterici olabilir.
Bir de kasık kanalına bakıyoruz. Geçen sefer size anlatmıştım bu çocuklarda kasık fıtığı eşlik edebilir, ayrıca kasıktaki lenf nodlarını ve kasıktaki testisi hissedebilmek için kasık muayenesi olmazsa olmaz.
Gelelim görüntüleme tekniklerine.
Açık yüreklilikle hiçbir görüntüleme tekniğinin fizik muayenenin ve tanısal cerrahinin önüne geçemediğini belirtebilirim. En çok kullanılan görüntüleme tekniği ultrasonografi, o da daha sonra anlatacağım ele gelmeyen testislerde işe yarıyor. Mesela çok şişman çocuklarda yağ dokusundan dolayı testisi hissedememiş olabiliriz. Bu durumda laparoskopi ile bakmadan önce ultrasonografi yapıp testislerin kasık kanalı içerisinde olduğunu öğrenmek cerrahi yaklaşım tekniğini değiştirecek, onun için önemli.
Bir de utangaç testisleri takip ederken testis boyutlarını öğrenmek için başvurabiliyoruz. Aslında bu da şart değil ama günümüzde “korumacı tıp” anlayışı içerisinde kendimizi korumak ve sigortalar için bir belgemiz olması elimizi güçlendiriyor. Yoksa çoğu zaman ultrasonografiyi yapan radyolog arkadaşlarımız gördüklerinin bizim muayene bulgularımızla birebir aynı olduğunu söylüyorlar. Bu kişisel bir beceriden kaynaklanmıyor. Biz çocuk cerrahları o kadar çok genital muayene yapıyoruz ki. Yani önemli olan bizlerin fizik muayenesi.
Bunları niye anlatıyorum biliyor musunuz?
Sürekli mesajlar geliyor. Son dönemin modası bu. Ebeveynler fotoğraf gönderiyorlar, “ameliyat olması gerekir mi ?” diye soruyorlar. Veya ultrason sonucunu yolluyorlar, raporda testisin kasık kanalında olduğunu yazıyor. Halbuki, normal bir çocukta bile ultrason yapılırken soğuk jelin teması ile normal bir testis yukarıda, kanalda izlenimi verebilir. Deminden beri anlattıklarımı bir fotoğrafa bakarak veya bir ultrason raporuyla nasıl çözebiliriz ki?
Peki sonuçta inmemiş testis olduğuna karar verdik. Ne olacak?
Bir kere yenidoğan bebeklerde iniş yolculuğu daha 4-6 ay devam edebilir. Sabırla, olası kasık fıtığı ve testisin kendi çevresinde dönmesi, yani testis torsiyonu riskiyle bekleyeceğiz. Kabul edilen 4 aya kadar inmezse artık inmeyeceği yönünde.
Testis inmediyse herni, yani fıtık riski var, testisin kendi çevresinde dönmesi, yani torsiyon riski var, kanser riski var, travma riski var, üremede azalma riski var.
Beyninizi yaktım değil mi? Vlogumuzun başlığı olan soruyu yanıtlayalım: İnmemiş testisli hastayı nasıl değerlendiriyoruz? Cevap: Fizik muayeneyle
Sonuçta inmemiş testise karar verdik. Nasıl tedavi edeceğiz? Ne zaman tedavi edeceğiz?
Gelecek seyirde inmemiş testisin tedavisini, zamanlamasını, daha sonraki seyirde ise ele gelmeyen testisi anlatacağım.
Anlattıklarımı youtube kanalımdan izlemek isterseniz lütfen tıklayın, bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Mayıs 2021
Mayıs 2021
İnmemiş testis çocuklarda çok sık karşılaşılaşılan bir problem. Sizleri sıkmadan anlatabilmek için bu konuyu bir kaç bölümde anlatmayı planladım. Çocuk cerrahının seyir defterinde bu bölümde inmemiş testisin ne olduğunu, neden olduğunu ve nasıl problemlere yol açabileceğini anlatacağım.
Halk arasında inmemiş testis denilince testisin torbasının içerisinde, yani skrotum içerisinde olmaması anlaşılıyor. Halbuki biz buna kriptorşidizm diyoruz. Yani testisin ilk 4 aya kadar torbanın içerisine inmemesi. Kriptorşidizm terimi içerisinde inmemiş testisi, yok olmuş testisi, utangaç testisi, yukarı kaçan testisi ve ektopik testisi içeriyor. Ne demek bunlar?
Yok olmuş testis, yani absent veya vanishing testis, testisin gelişimi esnasında, bebek anne karnındayken testis dönmesi gibi bir nedenle damarlarının zarar görmesi sonucu yok olmasına ya da çok küçücük bir hal almasına deniyor.
İnmemiş testis, testisin doğal iniş sürecinde yolda kalması. Bu yol karın içerisinden geliyor, kasık kanalı içerisinden geçiyor ve torbanın dibine kadar sürüyor. Demek ki testis karnın içerisinde, kanalın içerisinde, veya kanalın hemen çıkımında torbanın üst tarafında kalabilir.
Utangaç testis, ya da asansör testise biz retraktil testis diyoruz. Aslında bu normal bir inmiş testis. Erkeklerin karın kaslarının bir uzantısı torbalara kadar iniyor. Çok soğuk havalarda, ya da bacak iç yüzüne dokunulduğunda testisin vücüt tarafından yukarı çekilmesinin nedeni kremaster denilen bu kasın kasılması. Küçük çocuklarda kremaster refleksi çok aktif olduğunda bez değişimi esnasında, soğuk havada, soğuk elle dokunulduğunda testis yukarı kaçabiliyor. İşte testisin bazen aşağıda bazen yukarıda olmasına, bez açıldığında yukarı kaçmasına halk arasında utangaç testis veya asansör testis deniliyor.
Yukarı kaçan testis küçükken torbası içerisinde yerleşmiş olan testisin, çocuğun büyümesiyle aynı oranda uzayamayan kordonu veya diğer nedenlerle ilerideki yaşlarda torbanın içerisinde yer almaması, yani inmemiş testise dönüşmesi.
Ektopik testis ise, testisin aşağı iniş süreci içerisinde yolundan sapması, kanaldan çıktıktan sonra torbanın içerisine inmektense üst kasık bölgesi, femoral kanal, pubik kemik üstü, perine hatta karşı tarafın torbasının içerisine yerleşmesi. Ama bu nadir. Tüm inmemiş testislerin %1’inden az görülüyor.
İyi de neden oluyor bunlar. Net olarak hala anlaşılmış değil. Bir sürü mekanik etkenler, hormonal faktörler suçlanıyor. Karın içi basınçtaki değişiklikler, size daha önceki seyirlerde anlattığım kasık fıtığı oluşumuna neden olan kanalın açık kalması (buraya tıklayarak tekrar okuyabilirsiniz), yani processus vaginalisin kapanmaması, testisin inişinde kılavuzlık görevi yapan gubernakulumun bozulması, ve bir sürü hormonal etkilerle testis torba içerisindeki pozisyonunu alamıyor.
Tüm yenidoğan bebeklerde %2 ile %5 gibi bir oranda inmemiş testis görülürken, erken doğan prematürelerde, daha iniş süreci tamamlanmamış olacağından beklenebileceği gibi %30 gibi bir oranda saptanabiliyor. Ama güzel haber şu ki bu süreç doğumdan sonra da devam ediyor ve bebekler 1 yaşına geldiklerinde inmemiş testis oranı erişkinlerdekiyle aynı oarana eşitleniyor: %1.
Bu bahsettiğim oranların ülke bazında değişiklik gösterebilmesi, babada inmemiş testis varsa olasılığın artabilmesi ve anne karnındayken hormonal bozukluğa neden olabilecek böcek ilacı, dietilstilbesterol gibi ilaçlara maruz kalınması ile ilişkilendirilmesi genetik ve çevresel faktörleri ön planda düşündürüyor.
Kriptorşidizm aslında tek başına rastalanılan bir problem. Ama özellikle çift taraflıysa bazı endokrin bozukluklar, genetik sendromlar ve morfolojik anormalliklerle beraber olabiliyor. Hepsinin adını burada sayıp dikkatinizi dağıtmanın anlamı yok. Ama tekrar ediyorum, özellikle çift taraflıysa uyanık olunmalı. Yaklaşık % 10 inmemiş testisli çocukta çift taraflı olabiliyor.
Testis yerinde olmazsa ne olur?
Yok olmuş veya utangaç testis değil, gerçek inmemiş testis varsa:
-
Biraz önce söylemiştim neredeyse %90’ında processus vaginalis açık, yani kasık fıtığı eşlik edebilir.
-
Henüz torbasına inmemiş testis, henüz tespitlenemediği için kendi çevresinde dönebilir, yani torsiyon oluşabilir, kanlanması bozularak yok olabilir. Bu durum inmemiş testisi olan çocuklarda olmayanlara göre neredeyse 10 kattan fazla görülebiliyor.
-
İnmemiş, kanal içerisinde kalmış testis travmayla karşılaştığında arkadaki kemik önünde ezilebilir.
-
İnmemiş testis hikayesi olan erişkinlerde sperm sayılarında, kalitelerinde ve üreme potansiyellerinde düşüklük olduğu biliniyor.
-
İnmemiş testisi olan erkeklerde normal topluma göre testis kanseri görülme riski daha yüksek. Bu yükseklik hiç bir zaman bir prostat kanseri veya akciğer kanseri seviyesine ulaşmıyor, ancak normalin üzerinde. Net hesaplamak zor ama 3 ile 10 kat arasıdna artıştan bahsediliyor. Erken ameliyat olanlarda, geç ameliyat olanlara göre daha az kanser görülmekle beraber bu oran normal toplum seviyesine inmiyor.
-
Bir de psikolojik olarak erkeklerin torbalarının içerisinin boş olmasından hoşlanmayacakları kabul ediliyor.
Sonuçta biz inmemiş testisli çocukları önce iyice bir değerlendirip, sonra ameliyat ediyoruz.
Nasıl ve ne zaman mı?
Gelecek seferde devam edeceğim.
Anlattıklarımı seyretmek isterseniz tıklayabilirsiniz.
Mutlu kalın,
Prof. Dr. Egemen Eroğlu
Mayıs 2021
Nisan 2021
Pandemi süreci maalesef hala bitmedi. Çocuklarımız hala evde, hareketsiz. Sürekli bilgisayar başında oturuyorlar. Sürekli oturunca da pilonidal sinüs, ya da halk arasında kıl dönmesi problemiyle karşılaşıyorlar. Çocuk cerrahının seyir defterinde pilonidal sinüsü anlatmaya çalışacağım.
Kuyruk sokumu bölgesinde cilt altında biriken kıl ve deri döküntülerinin oluşturduğu bir yumak kötü kokuya, akıntıya, enfeksiyona ve ağrıya neden oluyor. Zaten latince pilonidal sinüs adı da buradan geliyor; yani kıl yuvası. Hangi mekanizmayla kılların kuyruk sokumunda deri altında biriktiği tam olarak bilinmiyor. Ama yapılan çalışmalarda saçı boyalı kişilerin ameliyat sonrası çıkarılan kıl yumaklarının içerisinde boyalı saç kılları bulunması, köpek bakıcıları, berberler gibi kıla fazla maruz kalan kişilerde çok görülmesi, ve en sık görülen yerin kuyruk sokumu, yani vücutta bedenin her iki kalça eti ortasındaki kör bölgesi olması mekanik etkenleri ön plana çıkarıyor. Bir de kılın mikroskobik yapısı pisi otu gibi, hani çocukken elimizle hareket ettirirdik hep ileri doğru giderdi ya… Onun için sert saçlı yapısı olanlarda daha fazla görünüyor. Sonuçta başlıca risk faktörler hareketsiz, sürekli oturularak geçirilen yaşam tarzı (pandemi sürecinde çocuklarımız gibi), şişmanlık, sık travma ve tahriş, güçlü ve bükülmeyen bir saç yapısı, ve kıllı ve çok terleyen bir bünye.
Son söylediklerim ergenleri hatırlatıyor değil mi?
Pilonidal sinüs hastalığının yetişkin hastalığı olduğu düşüncesi yanlış. Güçlü kıllar, terleyen kıllı beden…
En sık ikinci ve üçüncü dekatta görülmekle beraber, genelde 30’lu yaşlardan sonra görülme sıklığı azalıyor. Çocuk cerrahı olarak bizi ilgilendiren ergenler, ortalama 15 yaşında görülme sıklığı binde 1.2. Az değil.
Akut veya kronik enfeksiyonlardan korunmak için bu kıl yumağını, kıl yuvasını, yani pilonidal sinüsü tamamen çıkarmak gerekiyor. Eğer bir rahatsızlık için çok fazla cerrahi tedavi tekniği varsa, altın standart oluşmadıysa bilin ki cerrahlar hala sonuçlardan tam mutlu değiller. Nitekim pilonidal sinüste de durum böyle. Size bütün cerrahi teknikleri anlatmayacağım. Ama son yıllarda cerrahi yaklaşım daha küçük girişimlere kaymakta. 2020 Nisan ayında Journal of Pediatric Surgery’de trefin ile sinüsün çıkarılmasının geniş cerrahi ile karşılaştırılmasında nüks oranında belirgin farklılık olmasa da daha az komplikasyon olduğu saptanmış. 2021 Mart ayında Surgical Endoscopy dergisinde endoskopi ile görülürek pilonidal sinüsün temizlenmesi ve yıkanmasının yüne nüks oranında farklılık yapmamasına rağmen kolaylığı, düşük maliyeti ön plana çıkarılmış. Bu ay, Nisan 2021 de Pediatric Surgery International’da çocuklarda yuva içerisine ortalama 2-4 seans kristalize fenol verilerek %90 üzerinde başarı olduğu rapor edilmiş. Yine bu makalelerin linklerini aşağıya yazdım.
Biz ne tercih ediyoruz?
Fenol çok zararlı etkileri olabilecek bir madde. Almanya gibi bazı ülkelerde kullanımı yasak. Ciltte yanıklar oluşturabiliyor, çocuklarda genel anestezi verilmeden yapılamıyor ve tek seansta bitmiyor. Ama genel cerrahi yayınlarında güzel sonuçlar var. Biraz daha bilgi birikimi olursa kullanabiliriz. Endoskopik temizleme ve trefin ile çıkarma teknikleri çok kolay ve şu ana kadar aldığımız sonuçlar yüz güldürücü. Tabi mutlaka düzgün bir kıl temizliği, epilasyon eşlik etmeli. Detayları doktorunuz size anlatacaktır. Ama her an yeni bir teknik ortaya çıkabilir çünkü nüks oranları hemen hepsinde aynı. Zaten onun için minimal girişimler ön plana çıkmaya başladı.
Siz en iyisi çocuklarınıza hareketli bir yaşam sunun, sürekli oturmasınlar.
Bir seyrin daha sonu.
Yazdıklarımı youtube kanalımdan izlemek isterseniz tıklayın, bizi instagramdan takip edin.
Ve mutlu kalın.
Prof. Dr. Egemen Eroğlu