Sekiz yaşında sevimli bir kız çocuğu. Son 1 yıldır aralıklı karnının ağrıdığını ifade ediyor ve sol üst, yan tarafı gösteriyor. Mide, gaz ağrısıdır denilip üzerinde durulmamış. Şikayetlerinin devam etmesi üzerine çocuk doktoru tarafından istenen karın ultrasonografisinde dalağının üst tarafında kocaman bir kist görülüyor. Gerekli tetkikleri yapıp, parazit kaynaklı olmadığından emin olup diğer habis hastalıkları eledikten sonra laparoskopik cerrahi yapıp dalağın üst yarısını alıyoruz. Bir iki gün yattıktan sonra evine yolluyoruz.

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size çocuklarda dalak kistlerinden bahsedeceğim.

Çocuk Cerrahisi çok acayip bir branş. Bizler eski genel cerrahlar gibiyiz. Çocuğun vücudunun her tarafını ameliyat ediyoruz. Onun için sizlere anlattığım konular çok geniş bir yelpaze içeriyor.

Sosyal medya aracılığıyla bana gelen istekler doğal olarak sık görülen rahatsızlıklarla ilgili. Ama bazen nadir rastlanılan olgularla ilgili konu talepleri de oluyor. Nadir olgular denilince yine bizim acayip branşımız akla geliyor. Her türlü olağan dışı anomaliyle karşılaşabiliyoruz. İşte girişte anlattığım parazit kaynaklı olmayan dalak kisti olgusu da bunlardan biri. Genel olarak toplumda on binde yedi kadar görülebildiği ifade edilen bu hastalığı biz çocuk cerrahları, belki sayımız da az olduğu için, daha yüksek bir oranda görüyoruz.

Şimdi, size dalak kistlerini anlatmadan önce çok kısa dalak hakkında bir kaç bilgi vereyim.

Dalak, biliyorsunuz, midenin hemen solunda arkasında bulunan bir organ. Bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde son derece önemli bir rol üstleniyor. Antikorlar üretiyor, bazı bakterilerin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlıyor. Kanın yaşlanmış, bozulmuş hücrelerini ayıklayarak filtreliyor. Bazı kan hücrelerini depoluyor. Lenfosit üretiminde, plazmanın hacminin ayarlanmasında gerekli görevleri yapıyor. Yumuşak ve kırılgan bir yapısı olduğundan ve vücut için bu kadar önemli fonksiyonları da yerine getirdiğinden mide arkasında kaburgalar tarafından koruma altında bulunuyor. Kendi doğamız bile bu kadar koruyorsa bir bildiği var tabi ki. Bu durumda bizim de korumamız gerekiyor. Onun için dalağın hepsini almak yerine, hastalıklı yarısını almak gibi dalak koruyucu tedavileri tercih ediyoruz.

Kist deyince doğal olarak her kisti ameliyat etmiyoruz. Mesela yaralanma, enfeksiyon, damar tıkanıklığı gibi nedenlerden dolayı oluşan yalancı kistler aslında dalakta en sık görülen kist çeşitleri. Neredeyse tüm dalak kistlerinin %80’ini oluşturuyorlar. Hidatik kist dediğimiz parazit kistleri ise %10 kadar dalak kistinden sorumlu oluyor. Bu tip kistlerde medikal tedavi veya diğer cerrahi yöntemlerini kullanmak gerekebiliyor. Girişte bahsettiğimiz hastada ise nadir görülen dalağın parazitik olmayan gerçek kisti mevcuttu.

Bahsettiğim primer gerçek dalak kistleri sıklıkla çocuklarda oluyor, ve genellikle bir şikayete neden olmadığı için rastlantı eseri yapılan ultrasonografi veya diğer görüntüleme yöntemlerinde fark ediliyorlar.  Eğer şikayet oluşturmuyorsa ve çapı beş santimden küçükse, ve radyolojik olarak basit kist olduğundan eminsek zaten hiç dokunmuyor, takip ediyoruz. Ama komşu organlara baskı nedeniyle dolgunluk hissi, kusma, karın ağrısı gibi semptomlara yol açıyorsa, veya patlama, enfeksiyon ve kanama gibi problemlere neden olabilecek kadar büyük boyuttaysa ameliyat ediyoruz.

Eğer dalak cerrahisi yapacaksak mümkün olduğu kadar dalağı korumak istiyoruz. Ne kadar önemli görevleri olduğunu biraz önce anlatmıştım. Mecburen tamamen dalağı almak zorunda kalırsak hayat boyu bazı bakterilere karşı aşı yapmak zorunda kalıyoruz. Bunu da bildiğimiz için eğer kistin yerleşimi uygunsa laparoskopik yöntemle dalağın hastalıklı yarısını alıyoruz. Böylece hem kalan dalak görevlerini yapmaya devam ediyor, hem de laparoskopik yöntemin avantajıyla neredeyse hiç iz kalmadan, hızlıca taburcu ediyoruz. Bu cerrahiye uygun değilse diğer cerrahi teknikler ve girişimsel radyolojiyle kisti yok etmeye çalışıyoruz. Amaç patolojiyi ortadan kaldırmak, dalağı korumak ve hastamızı mümkün olduğunda erken taburcu etmek.

Taburcu etmek deyince size kısa bir tıp dışı bilgi vereyim. Özellikle Kurtuluş Savaşımızda eli silah tutan herkes vatanımızı kurtarmak için Mustafa Kemal Atatürk önderliğinde savaşıyordu. Hasta olanlar, yaralananlar hastanelerde veya toplu sağlık hizmeti verilen yerlerde tedavi ediliyor ve iyileşenler tekrar taburlarına gönderiyorlardı. Tekrar savaşmak üzere. İşte taburcu olmak deyiminin de buradan geldiğini biliyor muydunuz? Tüylerim diken diken oldu.

Bir seyrin daha sonuna geldik. Lütfen yazdıklarımı youtube kanalımdan izlemek isterseniz tıklayın, bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Nisan2022

Bebeklerin ayakları ne kadar güzel olur değil mi? İnsanın öpesi, koklayası, o bezelye görünümlü parmakları hapur hupur yiyesi gelir. Ama bazen, özellikle başparmaklarda yamuk yumuk tırnaklar, kenarlarında kızarıklıklar, cerahatli akıntılar görürüz. Hele ki bir de dokunduğumuzda bebişin gözleri dolup ağlamaya başlarsa içimiz yanar. Ne yapmalıyız? Nasıl korunmalıyız? Hemen doktora gitmeli miyiz?

Size Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bebek ve çocuklarda tırnak batmasını anlattım.

Önce size problemin neden kaynaklandığını anlatayım.

Unutmayalım ki henüz bebekken, tırnakların oluşum süreci tam olarak tamamlanmamış olabiliyor. Bebişin güzel ayağına baktığınızda kaşık şeklinde, yukarı doğru yönelmiş, alışagelinen görüntüye ters tırnaklarlarla karşılaşabiliyoruz. Ya da yine doğuştan yan katlantıların aşırı büyümesi nedeniyle tırnak daha içerlek bir görüntüde olabiliyor. İşin iyi tarafı, bu bahsettiğim gelişimsel problemler tırnak uzadıkça, sertleştikçe, çocuk yere basmaya başlayıp yatak düzgün şekil almaya başladıkça kediliğinden geçiyorlar. Ama bazen yan katlantılar tırnak daha henüz uzayamadan üzerini kapatınca, tırnak dokunun içerisine doğru uzamaya başlayıp orada enflamasyona ve enfeksiyona neden olabiliyor.

Bazen de biz ebeveynler olarak tırnağı makasla çok dibinden, yuvarlak şekilde kesiyoruz, ya da bebeklere henüz yere basmaya başlamadan sert ayakkabılarla onları süslemeye çalışıyoruz, veya yürümeye başladıktan sonra çok hızlı büyüdüklerini unutup zamanında ayakkabı numarasını büyütemiyoruz. Hele bir de ayakkabı yumuşak olmayan çok sert bir malzemeden yapılmışsa, içerisinde de sıkı bir çorap giydirdiysek tırnak batması için davetiye hazırlanmış oluyor.

İster çocuğun yapısıyla alakalı, isterse ayakkabı, çorap, darbe, yanlış tırnak kesimi gibi dış etkenler nedeniyle olsun, tırnak dokunun içerisine doğru büyürse önce kızarıklık, ağrı oluşmaya başlıyor. Arkasından enfeksiyon ekleniyor, sarımtırak bir sıvı akmaya başlıyor. Hala tedavi edilmezse durum kronik bir hal alıp, dev granulasyon dokuları oluşmaya başlıyor, görünüm ürkütücü olabiliyor.

Neyse ki bizim hastalarımız küçük bebekler ve çocuklar. Tedavileri daha kolay olabiliyor. Çünkü tırnaklar daha yumuşak. Bu nedenle de cerrahiden önce basit konservatif yaklaşımlarla durum kronik hale gelemeden çözülebiliyor. Zaten yapısal olanların çoğu bebek yürümeye başlayıncaya kadar geçeceği için, içeri doğru batmış tırnak varsa biraz sabır ve özen göstermek yeterli olacak.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda tırnak batması varsa neler yapılabilir?

Çok basit. Günde iki veya üç sefer onar dakikalık sıcak su banyosu ile tırnakları yumuşatacaksınız. Bazen içerisine betadine, beyaz sirke veya magnezyum içeren Epson tuzlarından da konulabilir, ama hiç şart değil. Burada amaç tırnağın yumuşaması. Yumuşamış tırnak kenarında, tırnağın üzerine doğru gelen dokuları da, tercihan anti bakteriyel pomad yardımıyla masaj yaparak yanlara doğru itecek, tırnağı rahatlatacaksınız. Bu masajlar tırnağın kenarlarının ortaya çıkmasını sağlayamazsa yumuşak tırnağın kenarına ince pamuk veya gazlı bez sokularak yavaşça ucunun kurtulmasına yardımcı olacaksınız.

Olmuyor mu? O zaman sıra bizlere geliyor. Konservatif tedavilerle çözüme ulaşamıyorsak, yandan tırnağın üzerine doğru büyümüş dokuyu almamız, ya da tırnağın batmış kısmını çekmemiz ve dibinden tekrar çıkmasını engellememiz, veya nadiren tamamen tırnağı çekmemiz gerekebiliyor. Bazen, neyse ki nadiren işler çok daha komplike bir hale gelebiliyor. Tabi biz çocuk cerrahları küçük çocuklar ağrı çekmesinler, korkmasınlar diye bu işlemleri mutlaka ameliyathanede uyutarak yapıyoruz.

Siz en iyisi makas yerine tırnak makası veya elektrikli bebek tırnak törpülerinden kullanın, sıkı ayakkabı, çorap giydirmeyin, problem oluşmaya başlar başlamaz anlattığım konservatif yaklaşımları uygulayın daha ileri cerrahi tedavi gereksinimi olmasın.

Bir seyrin daha sonuna geldik.,

Youtube videosu seyretmek için lütfen tıklayın, Instagramdan bizi takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Mart 2022

İşte yine acayip popüler bir konu. Bir çocuk cerrahı olarak aslında en sevmediğim hastalık. Çünkü biz cerrahlar  bir şeyi tedavi ettiğimizde, tamirci gibi sonucunu hemen görmeyi seviyoruz. Halbuki kabızlık tedavisi öyle kısa sürmüyor. Üstelik bizlere gelen çocuklar genellikle pediatrist ve çocuk gastroenterologlarının süzgecinden geçmiş, daha zor ve dirençli olgular oluyorlar. Taksi şoförünün gideceği yeri seçme hakkı olmadığı gibi, bizim de, çok mecbur değilsek, hasta seçme şansımız yok.

Çocuk cerrahının seyir defterinde size çocuklarda kronik kabızlığı anlattım. Tabi elimden geldiği kadar, bu kadar uzun ve yaşlara göre farklılıklar gösterebilen bir konuyu olabildiğince anlaşılabilir boyuta ve yalınlığa indirmeye çalışarak.

Ana problem şu: Kabızlığı olan çocuklarda kaka çok sert ve büyük olup, dışarı itmek oldukça güç oluyor. Bazı çocukların günlerce dışarı çıkamadığı görülebilirken, bazı çocuklar her gün tuvaletlerini yapabiliyorlar. Yani her gün kakasını yapabilen bir çocuk da kabız olabilir. Eğer rutin düzeni oturmuş olan bir çocuğun düzeni aksamaya başladıysa, sert ve zor kaka yapıyorsa, sıklık haftada ikiden aza indirgendiyse kabız olarak nitelendirebiliyoruz. Kakanın boyutu ve şekli bile bizim için kabızlığı sınıflandırmamızda etkili oluyor.

Kabızlık sadece sert ve zor dışarı çıkan bir kakadan başka bulgularla da kendisini belli edebiliyor. Mesela uzun sürüp kronik hale gelirse bazı çocuklarda  karın ağrısı, iştahsızlık, mide bulantısı şikayetleri ön plana çıkabiliyor. İçerideki asıl büyük kakayı çıkaramayınca kenarından minik minik taşmalarla külotta pislenme, kaka kaçırma, tuvalet kağıdında kan oluşabiliyor. Hatta mesanenin de çalışması bozulup idrar yolu enfeksiyonları görülebiliyor. Zaten işin zorluğu da kabızlığın böyle farklı bulgular gösterebilip, gözden kaçmasından kaynaklanıyor.

Peki kabızlık hangi yaşta başlıyor? İlerledikçe neler oluyor?

Benim tecrübeme göre 6 aylık gibi ek gıdalara başladıklarında, 2-3 yaş gibi bezden kurtulma yıllarında  ve okula başlama dönemlerinde bir şekilde barsak düzenleri bozuluyor ve sert kaka yapıyorlar. Bu sert kakayı dışarı çıkarırken canları yanıyor. Bir de buna oyundan geri kalmama isteği veya okul tuvaletlerini kullanamama eklenince tuvaletlerini yapmayı ertelemeye başlıyorlar. Tabi bu erteleme kakanın daha da fazla birikmesine ve sertleşmesine neden oluyor. Kaka kalın barsağın en son bölümünde birikiyor, o bölge suyun en çok emildiği yer. Bekledikçe su daha çok emiliyor ve kaka daha çok sertleşiyor. Bu sefer çıkartmak hem daha zor oluyor, hem de daha acılı. Sonuçta kısır bir döngü ortaya çıkıyor.

Kaka tutma alışkanlığı önceleri davranışsal bir problemken, fiziksel bir problem haline dönmeye başlıyor. Kakalarını tutabilmek için bazı duruşlar sergileyebiliyorlar. Kaka barsağın içerisinde biriktikçe barsak genişlemeye başlıyor. Yavaş yavaş hassasiyetini kaybetmeye başlayınca bu sefer artık çocuk kakasının geldiğini hissetmemeye başlıyor. Kakasının geldiğini hissetmeyince tuvalete gitme aralığı daha da artmaya başlıyor. Karnında kilo kilo kakayla bir şey yokmuş gibi oradan oraya koşturan çocuk problemin anne ve babasının da gözünden kaçmasına neden oluyor. Barsak artık o kadar genişliyor ki artık dışarı kakayı sağamayacak kadar kaslarını kaybediyor. İçerideki büyük kakanın etrafından sıvımsı bir kaka dışarı sızıp külotta pislenmeye, bu da pişiğe ve pis kokuya neden olmaya başlıyor. Bu sefer arkadaşları ve çevresi tarafından dışlanma, utanç gibi nedenlerle psikolojik bir bozulma süreci başlıyor.

Nasıl tedavi ediyoruz?

Moraliniz bozulmaya başladı değil mi? Bir şekilde tedavisi var merak etmeyin. Ama en başta dediğim gibi doktora gidince sanki sihirli bir değnekle dokunulmuş gibi hemen iyileşmeyi beklemeyeceksiniz. Nereden baksanız en azından 3-6 aylık bir ciddiye almanız gereken tedavi süreci var.

Önce kalın barsağı güzelce boşaltıyoruz. Bunun için hem ağızdan hem de makattan ilaçlar veriyoruz. Düzenli ve yeterli miktarda laksatif kullanımı bu aşamada çok önemli.

Sonra uzun bir süre ilaçlar ve diyet ile kakanın yumuşak olmasını sağlıyoruz. Bu süreçte makatta oluşmuş yırtıklar yavaştan iyileşmeye başlıyorlar ve genişleyip elastikiyetini kaybetmiş kalın barsak tekrar toparlanmaya başlıyor. İşte tedavinin bu aşamasında karın ağrısı, kaka kaçırma ve tuvalet kağıdında kan görme gibi şikayetler geçmeye başlıyor.

Hazır kaka yumuşamışken, kaka tutmayı alışkanlık haline getirmiş çocuğa en baştan tuvalet eğitimi verip, düzenli tuvalete oturmayı öğretiyoruz. Kanımca tedavinin en önemli yeri burası. Çocuk mutlaka tuvalete oturma alışkanlığını kazanmalı. Mümkün olduğu kadar aynı saatlerde yemek yemeli ve arkasından 3-5 dakika tuvalete oturmalı. Biz yemek yediğimizde midemize yemeğin inmesiyle gastrokolik refleks yardımıyla kalın barsak da hareketlenmeye başlar. İçerideki fazlalıkları atmak ister. Onun için yemeklerden sonra tuvalete oturtmayı öneriyoruz. Tabi uygun boyutta bir tuvalette, ve mutlaka ayakları yere basacak şekilde uygun pozisyonda. İlk başlarda kakası olmadığını söyleyerek direnç gösterebilir ama unutmayın, barsak eski elastikiyetine geldikçe tekrar kakasının geldiğini hissedecek. Anüs kenarındaki yırtıklar geçtikçe ağrısı da olmamaya başlayacak. İhtiyacımız olan sadece sabır ve istikrar. Kakasının olmadığını belirtse de düzenli oturacak, kakasını yaptığı zamanda kutlayacağız. Tuvalete oturmadı, kaka kaçırdı diye kızmak yok.

Bir diğer önemli nokta da çocuğa bu konuyu unutturmak. Evdeki tüm konu çocuğun kaka yapıp yapmadığı, tuvalete oturup oturmadığı olmamalı. Arada eşinizle tedavi süreci hakkında konuşabilirsiniz ama çocuk önünde asla. İnanın çok akıllılar. Bu sefer bu konuyu bir silah gibi kullanmaya başlayabilirler.

Sonuçta sabır, düzen ve kararlılıkla bu can sıkıcı problemden kurtulabilirsiniz.

Ben de burada bitirerek bu can sıkıcı konuyu sonlandırmış olayım. Lütfen  web sitemizdeki diğer yazılarımıza da göz atın, youtube videosu için tıklayın,  instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

 

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Şubat 2021

Çocuklarda peygamber sünneti: Hipospadias.

Normalde erkek çocukları doğduklarında idrarın çıktığı deliğin pipinin ucunda olması beklenir. Ama bazen hayatta her şey beklendiği gibi olmayabilir ve bu delik olması gerekenden daha aşağıda, penis gövdesinde, hatta bazen daha da aşağıda penis kökünde, hatta daha da aşağıda, anüse yakın mesafede yerleşebilir. İşte pipinin ucunda olması gereken bu deliğin daha aşağıda bulunmasına halk arasında “peygamber sünneti”, bizim dilimizde ise “hipospadias” deniyor. Düzgün tedavi edilemezse kişiye hayatı zindan edebilen bir probleme dönüşebilir.

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size hipospadyası anlatacağım.

İyi seyirler.

Anne karnında bebek gelişirken, yedinci sekizinci haftalara kadar kız ve erkek arasında fark olmaz. Sekizinci dokuzu haftalarda erkeklik hormonu diye nitelendirebileceğimiz androjen etkisiyle ortak yapıdan erkek genital organa dönüşme, ayrışma başlar. Eğer bebekte yeteri kadar androjen uyarısı olmazsa ortak yapı kız çocuk olarak gelişir. Ama uygun miktarda androjen varsa penis gövdesinin ve penis başının içerisinde oluşan idrar kanalı birleşir ve sürecin sonunda sünnet derisi penisin çevresini 360 derece sarar. Böylece onyedinci hafta gibi pipinin oluşumu sonuçlanmış olur; büyümesi, gelişimi ise doğuma kadar devam eder. İşte bu oluşum sürecinin bir aşamasında oluşan duraklamada ya idrar kanalı tamamen oluşamaz delik penis kökünde veya daha aşağıda kalır, veya penis başının kanalıyla birleşemez, glansın yani penis başının hemen altında delik olur; ayrıca sünnet derisi penisi sarmak yerine, üst tarafında kapşon gibi kalır ki buna da “hooded prepusyum” denir.

Çok kafanızı karıştırmadan biraz hafife indirgeyeyim. Sonuçta penis gelişimi bozulup hipospadias oluştuğunda idrar kanal deliği olması gereken yerde değildir, peniste sıklıkla aşağı doğru eğrilik vardır; buna da kordi denir, ve sünnet derisi penisi sarmaz arkada kapşon gibi kalır.

Neden böyle olur?

Nedenini tam olarak bilmiyoruz. Bazı risk faktörleri var. Mesela artmış anne yaşı, annede şeker hastalığı olması, 37 haftadan erken doğum, babada da hipospadias olması, anne adayının sigara içmesi, bazı ilaçlara maruz kalması, tüp bebek…Yani bir şekilde androjen uyarısının bozulmasına neden olabilecek olaylar. 1970’lerden beri görülme sıklığının gittikçe artması, çevresel faktörlerin çok ön planda olabileceği izlenimini oluşturuyor. Günümüzde 300-400 bebekte bir görülebildiği kabul ediliyor.  

Hipospadiasın tanısını sadece fizik muayeneyle koyabiliyoruz. %40-50 bebekte delik olması gereken yerin biraz altında, glansın içerisinde veya hemen altında oluyor. %25-30 gibi daha aşağıda penis gövdesinde, %20 gibi de penis kökünde veya daha altta torbaların altında idrar deliğini bulabiliyoruz.

Yine önce fizik muayene ile eşlik edebilecek anomali olup olmadığını anlayabiliyoruz. Cinsel gelişim bozukluğunu düşündürecek bulgu yoksa veya hipospadias uca yakın bir tipse, izole hipospadiaslı çocuklarda ultrasonografi yapıp böbreklerde problem olup olmadığını araştırmaya gerek yok çünkü böbrekler daha önce, farklı embryolojik yapılardan gelişiyorlar.

Hipospadiası olan çocuklarda penisteki problemi cerrahi olarak düzeltiyoruz.

Tabi hemen sorular gelmeye başlıyor.

Her hipospadias ameliyat edilmeli mi?

Eğer idrar akımı aşağı doğruysa, yani çocuk ayakta işeyemeyecekse; peniste ileride cinsel ilişkiyi olanaksız kılacak kadar eğrilik varsa; kısırlık oluşabilecekse cerrahiyi mutlaka öneriyoruz. Bu sıkıntıları yaşamayan erkeklerde sadece istenirse kozmetik amaçlı yapılabilir. Nitekim ameliyat olmamış 56 erkeğin katıldığı bir çalışmada hepsinin ayakta işeyebildiği, kısırlık yaşamadığı ve görüntülerinden memnun oldukları ifade ediliyor. Biz de çok uçta, çift idrar deliği gibi görünen, glansta deliği olan olgularda, ki bunlar yaklaşık %10 gibi bu bilgileri paylaşıyoruz.

Hipospadiaslı çocuklar sünnet edilebilirler mi?

Biraz önce anlattığım gibi, sünnet derisi asimetrik olarak kapşon şeklinde glansın arkasında kaldığı için yenidoğan sünneti yapmaya uygun değil. Çok hafif olgularda, bazen hipospadiasın tamiri yapılmadan, derinin alınması yani sünnet yapılması isteğiyle karşılaşabiliyorum. Ben kişisel deneyimimle böyle olgularda sünnet yapmıyorum. İleride ne olacağı belli olmaz. Çünkü o sünnet derisini biz hipospadias tamirinde bazen tüp yapmak için, bazen de yeni yaptığımız tüpten kaçak olmasın diye destek amaçlı kullanabiliyoruz.

Burada şöyle bir ayrıntıya dikkat çekmek gerekiyor. Sünnet derisinin kapşon gibi olmak yerine penisi tamamen sardığı olgular nadir olarak var. Diyelim yenidoğan bebekte sünnet yapmaya başladık, deriyi arkaya sıyırdık ve deliğin yerinde olmadığını gördük. Ne yapacağız? Böyle durumlarda sünnete devam edilebilir çünkü ileride yapılacak cerrahinin başarısını etkilemediğine dair yazılar mevcut. Yalnız ebeveynlere hipospadiasın sünnetten kaynaklanmadığını iyi ifade etmek gerekiyor.

Hipospadias ne zaman ameliyat edilmeli?

Her nekadar literatür bilgisine baktığımızda 6 aylıktan itibaren 2-3 yaşından önce ameliyatı önerilse de ben yaştan ziyade penis boyutlarının daha önemli olduğunu düşünüyorum. Altı aylık bebek çok şişman, penis prepubik yağ dokusu içerisine çok gömülmüş ve penis boyutu, özellikle penis başı çok küçük olabiliyor. Penis başının çapının küçük olmasının ameliyat sonuçlarını kötü etkilediğine dair yayınlar mevcut. Penisi büyütmek için hormon verilmesinin ise cerrahi sonrası problemleri artırabileceği biliniyor. Bundan dolayı biz 9-10 aylık yapmayı tercih edebiliyoruz. Eğer çok ciddi bir hipospadiası varsa, çift aşamalı cerrahı gerektiyse; yani önce sünnet derisinden veya ağız içi mukozasından doku getirip ikinci seansta tüp yapıp tamiri bitireceksek aradan 6 ay geçmesini bekliyoruz. Aynı şekilde yeni yaptığımız tüpten kaçak olduysa, yani fistül geliştiyse yine tamiri için aradan 6 ay geçmesini bekliyoruz.

Ameliyat süreci nasıl?

Sıklıkla günübirlik ameliyatlar olarak yapıyoruz. Ameliyathanede çocukları uyuttuktan sonra, cerrahi tamirlerini yapıp, uyandırıp, bakımı anlattıktan sonra evlerine gönderiyoruz. Ameliyat süresi hipospadyasın tipine göre farklılık gösterebiliyor.

Ameliyattan sonra peniste bir sonda takılı oluyor. Bebeğin altına çift kat bez koyuyoruz ve sondayı dıştaki beze akıtıp pansumanın kuru kalmasını sağlayabiliyoruz. Genelde 3-4 gün sonra pansumanı açıp, 1 hafta sonra da sondasını alıyoruz.

Ameliyattan sonra problem görülme sıklığı hipospadiasın derecesine göre değişiyor. Yaklaşık 5700 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada deliğin uca yakın olduğu olgularda komplikasyon oranı %10 seviyelerindeyken, penis kökü veya daha aşağılara indikçe bu oranların %40 hatta 50’lere çıktığı belirtiliyor.

En sık görülen problemler ise yeni yapacağımız idrar tüpü ucunda darlık olması, bu yeni kanaldan kaçak olması veya yeni kanalın genişlemesi.

Bir seyrimizi daha sonlandıralım. Aslında daha söyleyecek çok şey var. Ama amacım sitemde yazdıklarımın okunması. Uzattıkça ilginin azalacağını biliyorum. Umarım sizlere yardımcı olabilecek bilgiler aktarabilmişimdir. Referans aldığım makalelerden örnekleri yine aşağıda bulabilirsiniz.

Youtube videosu izlemek isterseniz tıklayın, abone olun, instagramdan takip edin, ve mutlu kalın.

Kaynaklar:

1. Dodds PR, Batter SJ, Shield DE, et al. Adaptation of adults to uncorrected hypospadias. Urology 2008; 71:682.

2. Chalmers D, Wiedel CA, Siparsky GL, et al. Discovery of hypospadias during newborn circumcision should not preclude completion of the procedure. J Pediatr 2014; 164:1171.

3. Nguyen S, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Reoperation after Hypospadias Repair: Long-Term Analysis. J Urol 2021; 205:1778.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Ocak 2022

Son seyrimizde çocuklarda apandisitin neden olduğunu, belirtilerini ve tedavisini anlatırken kısaca apandiksin ne olduğundan da bahsetmiştim. Apandiks ile ilgili özel kanallardan o kadar çok soru geldi ki…

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bu soruları yanıtlamaya çalışacağım.

İyi seyirler.

Bir kere anlam kargaşasından kurtulmak için kelimeleri biraz netleştireyim. 

Kalın barsak ile ince bardağın birleştiği yerde, kalın barsaktan çıkan parmak şeklinde bir barsak uzantısı var. Bu uzantıya “apandiks” deniliyor. Apandiksin enfeksiyon ile iltihaplanmasına “apandisit” diyoruz. Apandisit olan bir çocuğun, tabi yetişkinlerin de, nasıl şikayetleri olduğunu, hangi tanı yöntemlerini kullandığımızı, cerrahi veya ilaç tedavisiyle nasıl tedavi ettiğimizin detayları için bir önceki seyrimizi buraya tıklayarak okuyabilirsiniz. 

Ama bu seyirdeki konumuz apandisit değil, apandiks.

Yıllarca apandiksin embyolojik dönemden kalmış, insanlığın gelişim süreci içerisinde görevini kaybetmiş, körelmiş, vücuda hiçbir yararı olmayan bir organ olduğu düşünülüyordu. Ta ki araştırmacılar tarafından bağışıklık sisteminde ve barsakların içerisindeki bakterilerin düzenlenmesindeki rolü ortaya çıkıncaya kadar. 

Evet, apandiks barsak mikrobiyomlarına ev sahipliği yapıyor ve içerdiği barsak ilişkili lenf dokuları sayesinde bağışıklık sisteminin bir parçasını oluşturuyor. Bu durumda apandiksin vücuttan alınmasıyla “barsaklarımızdaki bakterilerin çeşitliliğini azalabilir ve bağışıklık fonksiyonlarında bozulma olabilir” düşüncesi ön plana çıkmaya başladı.

Uygun mikrobiyal cevabın verilememesiyle inflamatuar barsak hastalıkları, çölyak hastalığı, kardiyovasküler hastalıklar, diabet, römatoid artrit, osteoartrit, hatta beyin-barsak ekseni yoluyla nörolojik hastalıklar gelişebilir düşüncesiyle bir çok çalışma yapılmış. Yüksek sayıda apendektomi ameliyatı olan insanların uzun süreli takipleriyle yapılan bu çalışmalarda bahsettiğim hastalıklarla apendektomi arasında bağlantı olduğu belirtiliyor.

Ayrıca barsak bakteri ortamının bozulmasının akciğer, meme ve sindirim sitemi kanserlerinin de oluşumuna yol açabileceği iddia ediliyor.

Kolorektal kanserler dünyada kansere bağlı ölümlerde hatırı sayılır bir yer tutuyorlar ve yaklaşık %20 genetik nedenlerle oluşuyorlar. Büyük bir bölümünde ise sebep çevresel faktörler. Son yıllarda ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi rahatsızlıkların kronik barsak inflamasyonu oluşturarak kolorektal kanser oluşumunu artırabileceği iddiası mevcut. İşte barsaklarda bulunan bakterilerin bu hastalıklardan dolayı oluşacak kanserde koruyucu rol aldığı düşünülüyor. Apendektomi yaparak apandiksi aldığımızda, barsak bakterilerinin koruyucu evlerini de almış oluyoruz.

Çok moralinizi bozdum galiba ama durum o kadar da vahim değil.

Kolorektal kanserlerin apendektomiden sonra arttığını yazan çalışmada bu artışın ameliyattan sonra ortalama 3.5-4 yılda olduğunu, 6-7 yıl sonra ise riskin normal oranlara indiği belirtiliyor. Bu da barsak mikrobiyatasındaki değişimin kısa süreli etkileri olabileceğini düşündürüyor.

Yakın zamanda yaklaşık 150 bin apendektomi ameliyatı olmuş ve 470 bin olmamış insanın karşılaştırmalı olarak takiplerinin yapılmasıyla, apandiksin alınmasının sindirim sistemi kanserlerinde belirgin bir artışa neden olmadığı ortaya çıktı.

Tıp literatüründe mevcut, bu konuyla ilgili 37 makalenin gözden geçirilmesiyle yapılmış bir çalışmada apandektomi sonrası uzun dönemde karşılaşılabilecek problemler ortaya döküldü ve cerrahi komplikasyon oranlarının son derece düşük olduğu, Crohn hastalığına normal popülasyondan daha fazla, ancak ülseratif kolite ise daha az rastlandığı belirtildi. Bu çalışmaya göre apendektomi kanser riskini artırmıyor.

Bir başka güzel haber de; biz cerrahlar patlamış apandisitin neden olduğu karın içerisindeki abselerin ve yapışıklıkların infertiliteye, yani kısırlığa neden olabileceğini düşünürüz, ama bu çalışmaya göre apendektomi kısırlığa da neden olmuyor.

Uzun lafın kısası apandisit ameliyatı olduğunuz için başınıza kötü bir hastalık geleceği kaygısıyla yaşamanıza gerek yok. Ama yine de gerekmedikçe apandiksin alınmasına da gerek yok.

Evet yine bir seyrin sonuna geldik. Umarım bana sorulan sorulara cevap verebilmişimdir. Bahsettiğim makalelerden bazı örnekleri aşağıya yazdım, isterseniz inceleyebilirsiniz.

Lütfen beğendiyseniz tıklayın, abone olun, instagramdan takip edin, ve mutlu kalın.

Aralık 2021

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Ramussen T et al,: Long Term complications of appendectomy: A systematic review. Scandinavian Journal of Surgery 2018, 107(3) 186-196

Shih-Chi Wu et al,: Association between Appendectomy and subsequent colorectal cancer development: An asian population study. PLOS ONE 2015 10(2) : e0118411

Young Young Park et al,: A link between appendectomy and gastrointestinal cancers: a large-scale population based cohort study in Korea Scientific reports 2020 10:15670

Chi-Ya Yang et al.: Risk of irritable bowel syndrome in patients who underwent appendectomy: A nationwide population-based cohort study. Lancet 23, 100383,June 01, 2020

6-7 yaşlarında bir erkek çocuk, annesinin kolunda kapıdan içeri giriyor. Yüzü biraz soluk ve ağrı ifadesi var. Hafif öne doğru eğilmiş, muhtemel ağrısı olduğu için adımlarını dikkatlice atıyor. Karşıma oturuyorlar. Bir gün öncesine kadar hiç şikayeti yokken önce karnında yaygın bir ağrı başlamış. Canı hiçbir şey yemek istememiş. Akşam mide bulantısı da eklenmiş. İki gündür kakasını yapmıyormuş. Alnında hafif sıcaklık da hissedince annesi evde bir ağrı kesici şurup vermiş. Erkenden yatmış. Sabah kalktığında tuvalete yürürken bile ağrısı oluyormuş. Özellikle karnının sağ alt tarafında çok ciddi ağrısı olunca hızlıca randevu alıp gelmişler. Benim muayenem ve istediğim tetkikler sonucunda apandisit olduğunu düşündüğümü söyleyip ameliyat hakkında detaylı açıklama yapıyorum.  Sabah kahvaltı yapmadığı için açlık süresi de uygun olunca ameliyathaneye indirip laparoskopik apandektomi yapıyorum. Herşey sorunsuz gidiyor. Yavaşça beslemeye başlıyor, 1 gün sonra evine yolluyorum.

Bu anlattığım tipik, çok sık gördüğümüz bir apandisit olgusu. Ama her zaman böyle kolay olamayabiliyor. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bugün çocuklarda akut apandisitten bahsedeceğim.

Önce size şu apandiks nedir onu anlatayım. 

İnce barsakla kalın barsağın birleştikleri yerde, kalın barsaktan çıkan parmak gibi bir uzantı var. Solucanı andıran bu barsak parçasına “apandiks” diyoruz. Kimisi diyor ki “sadece embriyolojik dönemden kalıntı, hiçbir rolü yok”. Halbuki bebeklik döneminden sonra 30lu yaşlara kadar içerdiği lenfatik doku miktarının artması barsakların karşılaştıkları düşmanlara karşı verdiği savaşta ciddi rolü olduğunu düşündürüyor. Bir de son yıllarda barsağın sağlıklı bakterileri için depo görevi gördüğünü gösteriyor. Biliyorsunuz sağlıklı bakterilerin vücudumuzun bağışıklık sistemi için önemi bu yıllarda çok revaçta olan bir konu. Neyse biz yine apandiksimize dönelim.

Bu apandiks dediğim gibi solucanı andıran, parmak gibi bir barsak uzantısı, yani barsak dokusu. Normal barsak duvarı içeriyor, duvarından normal barsak salgıları oluyor ve bu salgılar kalın barsağın içerisine dökülüp kaka haline dönüşüp dışarı atılıyor.

Bizim apandiksimizin ağzı tıkandığında bu salgılar kalın barsağa dökülemiyor. Apandiksin içerisinde birikmeye başlıyor. Yani bizim solucan şişmanlamaya başlıyor. Birikinti içerisinde bakteriler de çoğalmaya başlıyor. Apandiks iltihaplanmaya başlıyor. İşte apandiksin infeksiyonlanıp iltihaplanmasına “apandisit” diyoruz. Ultrasonografi ile bakıldığında bizim solucanın karın çevresinin, yani apandiks çapının 6 mm üzerine çıkmasıyla radyolojik olarak artık “akut apandisit” oldu diyoruz.

Daha bitmedi.  Akut apandisit aşamasında eğer tedavi edilmezse solucanın karnı şişmeye devam ediyor. Basınç gittikçe artıyor. Apandiks duvarında iltihap iyice artıp duvar kalınlaşmaya başlıyor. Sonra basınç daha da artıyor. Duvarı besleyen damarlardan artık kan gidememeye başlıyor. Ve apandiks duvarının bir yerinden delinme oluyor, apandiks içerisinde birikmiş olan o bol bakterili, pis barsak içeriği karnın içerisine boşalıyor. Oldu mu size patlamış apandisit? Biz buna “perfore apandisit” diyoruz. Bu aşamada da tedavi edilmezse artık vücut kendini korumaya çalışıyor. Deliği karın içerisindeki organlarla sarmaya, dökülen sıvının çevresine duvar oluşturarak apseleştirmeye çalışıyor. Yani plastronlu, apseli bir apandisit oluşuyor.

Hala mı tedavi olmadı? Artık enfeksiyon tüm vücuda yayılıyor, sepsis tablosu başlıyor. Hala müdahale edilemezse de hasta kaybediliyor. Neyse ki bu oran, özellikle günümüzde oldukça düşük olmakla beraber çocuklarda ölüm oranı hala %0.1-1 arasında değişebiliyor.

Videoyu çok uzatmamak için hızlıca bana gelen soruların cevaplarıyla ilerleyeceğim.

Apandisit ne kadar sürede patlıyor?

Her insan farklı. Kimisinde 48-72 saat sonra, kimisinde süreç çok daha hızlı ilerliyor, kimisinde ise daha yavaş ilerliyor. Kişinin bünyesi ve daha önemlisi apandiksin ucunun tıkanmasına göre değişiyor. Sert bir kaka taşıyla, yani “apendikolit” ile birden tamamen tıkandıysa süreç daha hızlı ilerleyebiliyor.

Apandiksin ucu tıkanıyor demiştik ya, neden, nasıl tıkanıyor?

Ben en çok sertleşmiş, taşlaşmış kakayla tıkandığına şahit oluyorum. Bundan dolayı kabızlık çekenlerde daha çok görülüyor. Ve onun için Asya ülkelerinde daha az görülüyor. Biliyorsunuz Asya ülkelerinin beslenme alışkanlıkları nedeniyle daha az kabız oluyorlar. Ve yine aynı nedenle batılı ülkelerde apandisit oranı da düşmeye başladı çünkü artık yüksek lifli gıdaların önemi anlaşıldı.

Bir başka tıkanıklık nedeni lenf bezlerinin şişmesi. Özellikle apandiksin lenfatik görevinin yüksek olduğu yaşlarda ishal, ya da herhangi bir enfeksiyon sonrası tetiklenebiliyor.

Bir de yabancı cisimlerle tıkanabildiği söyleniyor. Hani halk arasında “karpuzu çekirdekli yeme, apandisit yapar” derler ya. Ben hiç görmedim. Bir seferinde yutulmuş bir toplu iğne apandiks içerisine takılmıştı, onu apandektomi yaparak çıkarmıştım ama apandisit değildi. Ama kılkurdu, solucan gibi parazitlerle ucu tıkanarak apandisit olmuş olgularla karşılaştım.

Sonuçta bir şekilde çocuklar apandisit oluyorlar. Amerika verilerine göre senede 70,000 apandisitli çocuk oluyor. Oran yaş gruplarına göre değişmekle beraber 10 binde 1-25 arasında dolaşıyor. Ve her hasta biraz önce anlattığım gibi  olmuyor. Mesela küçük çocuklar kendilerini düzgün ifade edemedikleri için tanı koymak çok zor olabiliyor. Nitekim patlamış apandisit oranı 10 yaş üzeri çocuklarda %20 iken, 3 yaş altı çocuklarda % 80-100 olabiliyor. Yani düşünsenize küçük çocukların neredeyse hepsi patlamış apandisit olarak karşımıza çıkıyor. Tabi komplikasyon ve mortalite oranı da artmış oluyor.

Apandisit olan çocuklarda ilk şikayet genelde karın ağrısı oluyor. Arkasından mide bulantısı ve ateş ekleniyor. Yani önce 39 derece ateşi olan, sonra karnı ağrımaya başlayan bir çocukta genelde başka bir tanı aramak gerekiyor. Tabi hiçbir şey yüzde yüz değil. Çocukların boğazları kızarır karınları ağrır, ishal olurlar karınları ağrır, kabız olurlar karınları ağrır.

Tanıda en önemli silahımız fizik muayene. Bizim muayenemiz çok önemli. Tabi ki muayenemizi ultrasonografi, gerekirse bilgisayarlı tomografi ve laboratuvar tetkikleriyle destekliyoruz. Ama ultrasonu normal, kandaki lökosit sayısı normal olup apandisit tanısı koyduğumuz, veya tam tersi durumlarla karşılaştığımız da oluyor. Bu apandiks dediğimiz solucanın uzandığı yere göre farklı muayene bulguları oluşabiliyor. Bazen barsak arkasına saklandığında hem muayenesi yanıltıcı olabiliyor, hem de ultrason gibi tanı yöntemleriyle görmek imkansızlaşabiliyor.

Çok uzatmayalım. Çocuğunuzun karnı ağrıyorsa, yaygın karın ağrısı sağ alt karın ağrısına dönmeye başladıysa, yürümek hareket etmek istemiyor, ayaklarını karnına çekip hareketsiz yatmak istiyorsa, mide bulantısı iştahsızlık eklenmeye başladıysa, ateşi çıkma eğilimine girdiyse mutlaka hastaneye gitmelisiniz. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda akut apandisit tanısı konulursa günümüzde kabul edilen tedavi seçeneği cerrahi olarak apandiksin alınması. Önce servise yatırılıyor ve antibiyotik tedavisi başlanıyor. Günümüzde bu ameliyatlar gecenin bir yarısında değil, antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra cerrahın ve ameliyat ekibinin daha zinde ve rahat olduğu bir saatte yapılıyorlar. Çok sık yaptığımız, göbekten bir kamera ve eşlik eden aletlerimizle gerçekleştirdiğimiz “laparoskopik apandektemi” ameliyatı ile erkenden sorunu çözebiliyoruz.

Son yıllarda antibiyotik ile apandisit tedavisi tartışılıyor. Çok çok seçilmiş durumlarda, çok erken olgularda, kaka taşı, apse görülmeyen durumlarda, mutlaka ama mutlaka çocuk cerrahı gözetiminde olabilir. Ama yine apandisit olma riski, olasılığı göz önünde bulundurulmalı. Tek apseli ve plastronlu çocuklarda da önce apsenin boşaltılması ve antibiyotik tedavisi verip 3-6 ay sonra cerrahi yapılabiliyor. Ama bu kararları mutlaka cerrahınız vermeli.

Evet çok önemli bir konuyu anlattığım güzel bir seyrimizin sonuna geldik. Youtube videosunu izlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Kasım 2021

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde size anlatacağım hastamız 13 yaşında bir erkek. Sabaha karşı birden bire sol testisinde, yani sol yumurtalığında çok ciddi bir ağrı ile uyanmış. Arkasından mide bulantısı nedeniyle kahvaltısını da yapamamış ve ağrısı iyice artınca bize gelmişler. Yaptığımız muayenede yumurtalığının sol tarafının daha şiş olması, testisinin sağ tarafa göre daha yukarıda durması, dokunmakla boyutunun arttığının ve hassasiyetinin belirginliğinin fark edilmesiyle testisin kendi çevresinde döndüğünü düşündük. Testis torsiyonu dediğimiz bu durumda acil cerrahi gerektiği için hemen ameliyathaneyi organize ettik. Hastanemizin şartları çok uygun olduğu için ameliyathaneye inerken hızlıca yaptırdığımız ultrasonografiyle tanımızı destekleyip ameliyata aldık. Evet testis kendi çevresinde dönmüştü. Düzelttik. Biraz bekledik. Kan dolaşımı olmadığı için koyulaşmış renk gittikçe pembeleşmeye başlayınca derin bir “oh” çektik. Evet, testisi kurtarmıştık. Çünkü erken gelmişlerdi. Çocuklarınızın yumurtalık ağrılarını dikkate alın. Yapılan bir çalışmada birden bire başlayan yumurtalık ağrılarının %16’sında testis torsiyonu saptanmış. Kurtarmanın tek yolu cerrahi. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde konumuz testis torsiyonu.

Yukarıda bahsettiğim hastamız kurmaca bir hasta değil. Birebir yaşananları anlattım.

Testis torsiyonu daha çok ergenlerde ve yenidoğanlarda görülüyor.  Yenidoğanları ayrı bir başlık altında anlatmayı planlıyorum.

Normalde testis arka tarafından torbası içerinde sabitlenmiş olarak duruyor ve böylece kendi çevresinde dönemiyor. Ama erkeklerin %17’sinde bu sabitlenme olmuyor ve testis torbanın içerisinde bir çanın tokmağı gibi boşlukta sallanabiliyor. Zaten bu bozukluğa da İngilizce “bell clapper deformity”, yani “çan tokmağı bozukluğu” deniyor. %40 çift taraflı olabileceği için de biz bir tarafta testis torsiyonu varsa, diğer sağlam tarafı da ameliyat edip sabitliyoruz.

Genelde 30 yaş altı erkeklerde, en çok da 13-14 yaşlarda görülüyor. Çünkü bu yaşlarda testis hızla büyümeye başlıyor, karın kaslarımızın uzantısı olan, testisin bağlarını saran cremaster kası çok aktif olunca da testis torsiyonuna davetiye çıkmış oluyor. Spor aktivite, travma tetikleyici nedenler arasında sayılsa da, hiçbir şey olmadan, kendiliğinden de oluşabiliyor. Daha büyük yaş erkeklerde de görülebiliyor tabi, ama büyük yaşta altta yatan neden sıklıkla tümör, yani kitle mevcudiyeti.

En çok bizim hastamızda olduğu gibi sol testisi tutuyor, %2 çift taraflı olabiliyor. Testis torsiyonu olan çocukların yaklaşık %10’unun ailesinde de testis torsiyonu öyküsü bulunuyor.

Testis torsiyonu biz çocuk cerrahları için önemli bir tanı. Geç kalınırsa, testisin kanlanması olmayacağı için testis ölebilir. Bu durumda ameliyatla testisi almak zorunda kalabiliriz.

Yumurtaların birinde aniden ağrı başlar, arkasında o tarafta şişlik oluşur. Geç kalınırsa, testis öldükçe ağrı azalır. Kitaplarımıza göre hastaların üçte birinde mide bulantısı, kusma eşlik eder. Ama ben mide bulantısı olmayan testis torsiyonu hiç görmedim. Bacak iç yüzüne dokunulduğunda cremaster kası uyarılır ve kasılınca testisi yukarı doğru çeker. İşte cremaster refleksi dediğimiz bu refleks testis torsiyonunda görülmez. Çünkü testis zaten kendi kordonu çevresinde döndüğünden kordonun boyu kısalmış, bu durumda da testis normalden daha yukarıda ve dikey yerine yanlamasına durmaya başlamıştır. Bir de sportif aktivite veya darbe öyküsü veriliyorsa ameliyathane yolu artık görülmüştür. Bazen aileler daha önce de benzer bulgular olduğunu söylerler. Testisin daha önce de kendi çevresinde dönüp, sonra da kendiliğinden düzeldiğini düşündürür ve yine tanımızı destekler.

Aslında bütün bu anlattıklarım cerrahi yapmamız için yeterli bulgular. Biz bazı puanlama tabloları kullanabiliyoruz. Arada kaldığımız durumlarda ultrasonografi gibi destek alabileceğimiz silahlarımız var tabi ki. Tanıdan eminsek hemen cerrahi. Ama emin değilsek renkli doppler ultrasonografinin duyarlılığı ve özgüllüğü neredeyse %100. Sintigrafi gibi başka yöntemler de var ama rutin klinik pratiğimizde pek kullanmıyoruz. Bir çalışmada pulse oksimetre cihazları yardımıyla hızlıca değerlendirme yapılabileceğini okumuştum. Bence çok mantıklı ama açıkçası hiç gerek kalmadı.

Ameliyat etmeden dışarıdan elle testis torsiyonun düzeltilebileceği de bildiriliyor. Ama o kadar ağrılı oluyor ki, çocuklar dokunmamıza kesinlikle izin vermiyor. Muayene ederken bile zorlanıyoruz. Ayrıca elle dışarıdan düzeltme yöntemi sadece zaman kazandırmaya yarıyor, cerrahi yine de yapılıyor.

Mümkün olduğu kadar çabuk cerrahi gerekiyor. İlk altı saatten sonra testis ölmeye başlıyor. 36 saat gibi beklenme süresinde testislerin %80’inin öldüğü bildiriliyor. Ameliyatta biraz önce anlattığım gibi torbanın ortasından yapacağımız bir kesiyle önce dönmüş testisi düzeltip torba içerisine dikerek sabitliyoruz, sonra diğer tarafta da aynı durumun gelişebileceğini bildiğimiz için, diğer tarafa da sabitleme işlemini yapıyoruz. Tabi çok geç gelindiyse, simsiyah olmuş yani ölmüş bir testisle karşılaştıysak testisi almak zorunda kalıyoruz. Yakın zamanda yapılan bir çalışmada çocuklardaki testis torsiyonu ameliyatlarının neredeyse üçte birinde testisin alınmak zorunda kalındığı yayınlandı.

Ameliyattan sonra genelde sonuçlarımız iyi olmakla beraber kurtardığımızı düşündüğümüz testislerde zamanla küçülme, apse, enfeksiyon görülebiliyor. Üretkenlik oranları türlü nedenlerle düşebiliyor. Testisini almak zorunda kaldığımız çocuklara da ileride estetik nedenlerle testis protezi yerleştirmemiz gerekebiliyor.

En iyisi çocuklarda testis ağrısını ciddiye alın. Kurtaralım.

Seyrimizin sonuna geldik. Youtube videosunu izlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Ekim2021

Daha önce hiçbir şikayeti olmayan, sağlıklı, zıpır bir oğlan çocuğu. İki buçuk yaşlarında. Evde annesi ve babası fındık yerken biraz da çocuklarına veriyorlar. Birden bire bir öksürük nöbeti gelişiyor. Anne ve baba hemen sırtına vurma, karnına bastırma gibi manevralar yapıyorlar. Daha sonra çocuk rahatlıyor. Ama çocuk her koştuğunda, ya da hızlı hareket ettiğinde nefes alıp vermesinde ince ıslığı andıran bir ses olduğunu duyuyorlar.

Bu hikayeyi aldığımda aslında ne olduğunu hemen tahmin ediyorum. Yaptığım fizik muayenede her iki akciğerin solunum seslerinin eşit olmadığını duyuyorum. Çekilen akciğer grafisi de beni destekliyor. Ana hava yollarından birisine yabancı cisim, muhtemelen fındık, kaçıtğını söylüyor ve kamerayla hava yollarına bakmak gerektiğini anlatıyorum. Çocuğu ameliyathaneye indiriyoruz, anestezist arkadaşlarım uyutuyor, ben de bronkoskopi yaparak ana hava yollarından birisinden yabancı cismi çıkarıyorum.

Bu anlattığım bir çok kez yaşadığım yabancı cisim senaryolarının en güzel sonuçlananlarından bir tanesi. Hayat her zaman güneşlı, ılık bir ilkbahar günü olmayabiliyor. Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde size yabancı cisim aspirasyonlarından bahsedeceğim. Çocuklar büyüyünceye kadar boğazlarına yani hava yollarına kaçabilecek nesneleri eve sokmayın.

Yabancı cisim aspirasyonu, yani hava yoluna yabancı cisim kaçması potansiyel olarak hayatı tehdit edici bir olay olabilir. Onun için çok fazla önem arz ediyor. Özellikle iki-üç yaş altı çocuklarda çok ciddi mortalite ve morbiditeye neden olabiliyor. Düşünsenize eskiden yabancı cisim aspirasyonlarının nerdeyse dörtte biri ölümle sonuçlanıyormuş. Neyseki bronkoskopi teknikleri artık iyice gelişti, bizler de bronkoskopi yapmaya oldukça alıştık, bu sebeplerle artık neredeyse bu ölüm oranı 100.00 de 1’e kadar indi. Yine de Amerika’da beklenmeyen ölümler arasında yabancı cisim aspirasyonunun beşinci sırada geliyor olduğunun bilinmesi, hala bu konunun ne kadar sık görüldüğünü ve ne kadar ciddi bir ciddi bir şekilde sonuçlanabileceğini gösteriyor.

Yabancı cisim aspirasyonlarını çocuklarda sıklıkla ilk üç yaşta görüyoruz. Zaten yapılan yayınlarda da yüzde sekseninin ilk üç yaşta olduğu belirtiliyor. Çünkü bu yaşlarda çoğu çocuk artık ayakta durabiliyor, daha hareketli olabiliyor, ve dünyayı kendi oral yollarıyla incelemeye, keşfetmeye çalışıyorlar. Ayrıca bu dönemde kendi motor beceri becerileri de arttığı için elleriyle buldukları cisimleri rahatlıkla ağızlarını götürebiliyorlar. Evet ağızlarına alıyorlar ama henüz daha azı dişleri yeteri kadar gelişmemiş olduğu için bu cisimleri güzelce ezemiyorlar.  Bir de yutma mekanizmaları yeteri kadar koordineli olmadığı için, yani daha henüz tam gelişmemiş olduğu için çok rahatlıkla bu cisimleri hava yollarına kaçırabiliyorlar.

Bir başka tehlike de bu yaşlardaki çocukların genelde çoğunun bir abisi ya da ablası olma ihtimali. Çünkü bu birkaç yaş daha büyük abi ya da ablalar iyi niyetle kardeşlerin ağzına yabancı cisimi tıkabiliyorlar.

Üç yaş altı çocuklarda yabancı cismin hava yoluna kaçmasının bir diğer nedeni de bu çocukların bu yaşta hava yollarının çapının yeteri kadar büyük olmaması.

Çocukların hava yollarına kaçan yabancı cisimleri araştırdığımızda görüyoruz ki küçük çocuklar daha çok yiyecek parçalarını boğazlarını kaçırıyorlar ama daha büyük çocuklarda ise metal paralar, bazı küçük kırtasiye malzemeleri, kağıt, kalem kapakları gibi bir sürü nesnenin de hava yoluna kaçtığını görebiliyoruz. Bir de türban kullanan kızların türbanlarını takarken iğneyi ağızlarında tutmaları ciddi risk oluşturabiliyor. İnanın bir çok sefer toplu iğne çıkarmak zorunda kaldım. Yine de tabi fındık cenneti güzel Türkiye’mde çıkadığımız fındık parçaları çok daha fazla. Aslında yabancı cisimlerin boğaza kaçmaları neden olabilecek bazı ortak noktaları var. Mesela yuvarlak cisimler, ağız içerisinde dişlerle kırılıp ezilemeyenler, kaygan yüzeyi olanlar daha kolaylıkla hava yoluna kaçabiliyorlar.

Hava yoluna kaçan yabancı cisimlerin majör olarak oluşturdukları problem boğulma problemi yani havanın Akciğerlere girmesine engel oluşturmaları. Ama bazen çocuklar buldukları ilaçları da ağızlarına atabiliyorlar ilaçlar da genelde yuvarlak yüzeyli, kaygan olabilecekleri için rahatlıkla havayoluna kaçabiliyorlar. Bu ilaçlardan özellikle potasyum ya da demir içerenler hava yolu içerisinde eriyebilip çok ciddi inflamasyon ve de akabinde daralmaya neden olabiliyorlar. Bunların da tabi acilen çıkartılması gerekebiliyor.

Yabancı cisim aspirasyonlarında annenin, babanın, ya da çocuğun yanındaki kişinin vereceği hikaye bizim için çok önem arz ediyor. Sadece düzgün bir hikaye almakla yani özellikle tanıklık edilmiş bir boğulma olayının görülmesi, yani sert bir cisim yerken çocuğun birden bire öksürmesi olayıyla yüzyüze karşılaşılması durumunda, sadece bu bulguyla bronkoskopi yaptığımızda %75-95 arası gibi yüksek bir oranda doğru tanıya ulaştığımızı görebiliyoruz. Ama bazen daha geç olarak hastaneye başvurulabiliyor çünkü kimse yabancı cismin aspirasyonunu gözlemlememiş olabiliyor, çocuk tek başınayken hava yoluna kaçırmış olabilir. Bu durumda biraz zaman geçiyor. Yabancı isim içeride enfeksiyonlara neden olmaya başlayabiliyor, pnömoni dediğimiz akciğer enfeksiyonları ön plana çıkmaya başlıyor.  Eğer bir boğazda kaçma hikayesi de yoksa, yabancı cisim aspirasyonu ilk akla gelmeyebiliyor.  Tedaviye karşı herhangi bir yanıt alınamadığı durumda artık yabancı cisimden şüphelenilmeye başlanıyor..

Sonuçta boğazına yabancı cisim kaçma şüphesi ile getirilen bir çocukta yapacağımız fizik muayenede eğer çok net olarak her iki akciğerden bir tanesinde daha az ses duyuyorsak, ve de ailenin verdiği annemnezde çok net bir yabancı cisim aspirasyonu şüphesi varsa o zaman ek bir görüntüleme istemeden direk ameliyathaneye indirip bronkoskopi yapabiliyoruz. Ancak durum çok acil değilse mutlaka önce bir akciğer grafisi görmeyi tercih ediyoruz. Akciğer grafisinde de bazen her zaman beklediğimiz görüntüye ulaşamayabiliyoruz. Özellikle akciğer grafisi çocuk soluk alırken çekildiyse istediğimiz görüntüyü bize göstermeyebilir. Onun için çok zor olmakla beraber çocuğun tam nefesini verirkenki filminin görülmesi durumunda her iki akciğerde havalama farkı net olarak gözümüze çarpacak, bir de yabancı cismin hangi tarafta olduğu hakkında bize bilgi verecektir. Eğer akciğer grafisinde istediğimiz görüntüyü göremiyorsak bile ailenin anlattığı öykü çok net bir yabancı cisim olduğunu düşündürüyorsa ve bizim fizik muayenemiz de bunu destekliyorsa yine hastaya bronkoskopi yapıyoruz. Eğer anne ve babanın verdiği hikaye çok net değilse, yani çocuğun boğazına bir şey kaçtığından emin değillerse, ve de bizim yaptığımız muayenede de yabancı cisim aspirasyondan çok net emin olamıyorsak, o zaman daha ileri görüntüleme tetkiki yapılabilir. Daha ileri görüntüleme tetkikinden kast ettiğim bilgisayarlı tomografi. Kabul edilen bilgisayarlı tomografi sonucunda eğer yabancı cisim görmez isek, bronkoskopi yapmaycağımızdan eminsek, o zaman bilgisayarı tomografiyi çekmemiz öneriliyor. Diğer bir değişle, eğer bir tetkik isteyeceksek tetkikin sonucuna göre hareket etmeliyiz. Yani eğer ben aldığım hikaye ve yaptığı muayenede yabancı cisimden şüpheleniyorsam, bronkoskopi yapacaksam, bilgisayar tomografi çekmenin hiçbir anlamı yok. Bilgisayarlı tomografi sadece çok arada kalacağımız, emin olmadığımız, hikayenin kuvvetli olmadığı vakalarda kullanabileceğimiz bir ek tetkik.

Yabancı cisim aspirasyonu gerçekten ölümle sonuçlanabilen bir problem. Bu problemde kurtulmak lazım. Bu problemi önleyebiliriz. Bunun için zaten bir çok paket üzerinde hangi ürünlerin eve alınmaması gerektiği hakkında ibareler mevcut. Hani bazı oyuncakların dört yaşından küçük çocuklara verilmemesi, küçük parçalar içerdiği yazar ya etiketlerde. Onlardan bahsediyorum. Genelde kabul edilen 4.5 santim çapından daha küçük yuvarlak nesnelerin ve 7.5 santimden daha küçük uzunlamasına olan nesnelerin çok ciddi ölümüne neden olabilecek boğulmalara neden olabileceği yönünde.

Önlemek için ne yapalım?

Bir kere anneleri, babaları, bakıcıları mutlaka eğitmek lazım. Çocuklar altı aya geldikten itibaren bir çok şeyi boğazlarını kaçırabilirler.

En azından dört beş yaşına kadar eve bilye, küçük plastik toplar, lateks balonlar, yuvarlak yemekler yani bunlardan kastettiğim özellikle kuruyemişler sokulmamalı. Küçük şekerler eve alınmamalı.  Küçük et parçaları, küçük üzüm taneleri, küçük pirinç taneleri, kuruyemişler, çok küçük sert havuç parçaları, karpuz çekirdekleri gibi aklınıza gelebilecek, hava yoluna kaçabilecek hiçbir şey eve sokulmamalı.

Özellikle süt çocukları katı gıda ile beslenirken mutlaka bir yetişkin gözlem altında olmalılar. Bir de mutlaka dik durumda beslenmeliler.

Çocuklara öğretmemiz gereken ağızlarına aldıkları besini çok iyi çiğnemeleri. Ağızlarında bir yiyecek varken bağırmamaları, konuşmamaları, oynamamaları, koşmamaları, ağlamamaları ve gülmemeleri bir şekilde sağlanmalı, anlatılmalı, öğretilmeli.

Çocuklara çiğneme tabletleri mutlaka üç yaşından sonra, yani azı dişleri çıktıktan sonra verilmeli.

Yurdumuzda çok fazla yapılan, ödül olarak metal para verilmesinden vazgeçilmeli.

Çocukların ağızlarında nesne tutma alışkanlıklarından uzak durmaları sağlanmalı. Küçük parçalı oyuncaklar eve sokulmamalı.

Çocukların kardeşlerine dikkat edilmeli, küçük yaş çocuk kardeşleri ile başbaşa bırakırmamalı.

Ve de çocuklara bakan ebeveynler, öğretmenler, bakıcılar mutlaka ciddi bir acil girişim eğitiminden geçmeli.

Uzun bir seyrin sonuna geldik. Videoyu seyretmek için lütfen tıklayın, abone olun ve instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Eylül 2021

Klinik hayatımızda en çok karşılaştığımız sorulardan bir tanesi: “Çocuğumu ne zaman sünnet ettirmeliyim?”.

Bu konuyla ilgili sosyal medyada bir sürü içerik bulabilirsiniz. Bir de benden okuyun istedim. Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde bu bölümde sünnet için en uygun zamanın hangi yaş olduğunu anlattım.

Sünnet tartışması toplumumuzda hiç bitmeyecek bir konu. Sünnet yapılmalı mı, yapılmamalı mı? Zararları var mı? Avantajları var mı? Çocuk cerrahı olunca bu soruların ardı arkası kesilmiyor. Ben size bugün bahsettiğim bu soruların cevabını anlatmayacağım. Ülkemizde din, gelenek, sağlık gibi türlü nedenlerden dolayı erkeklerin yüzde doksanından fazlası sünnet oluyorlar. Dolayısıyla da en uygun sünnet zamanlaması bize çok sık sorulan bir soru oluyor. Yani konumuz sünnetin zamanlaması.

Kimileri sünnetin psikolojik etkilerini, kimileriyse cerrahi sonrası iyileşme sürecini ön plana çıkararak değişik zaman aralıklarını öneriyorlar. Ben literatürden bulduğum yayınlara dayanarak size anlatmaya çalışayım. Burada bahsedeceğim yayınların hepsini en altta kaynak olarak bulabilirsiniz.

Çocukluk çağında değişik yaşlarda sünnet olmanın erişkinlerin cinsel aktiviteleri üzerine yapılan ileri dönük bir çalışmada, gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamış.

Fallik dönemde (3-6 yaş arası) sünnet olmanın psikoseksüel etkilerinin araştırıldığı, 302 erişkini içeren bir başka araştırmada da anlamlı bulgular ortaya çıkmamış ve bu dönemde sünnet edilmenin erişkinlerde psikoseksüel etkisi olmadığı sonucuna varılmış.

Sonra yenidoğan döneminde sünnet edilmiş erişkinler, sünnetsiz erişkinlerle karşılaştırılmış, glansın yani penisin başının üzerindeki somatosensörler karşılaştırıldığında istatiksel anlamlı değişiklik olmadığı fark edilmiş. Yani yenidoğan sünneti sonrası penis başında his kaybı olabileceği söylentilerinin aksine her iki grupta da bir farklılık yok. Sünnetin yaşı ile cinsel fonksiyon arasında bir ilişki olmadığını yazan makalelerin örneklerini artırmak mümkün.

Türk nüfusunda sünnetsiz çocukların kötü etkilendikleri, utandıkları, kendi vücut görüntülerinden rahatsız oldukları belirtiliyor. Çocukların hissettikleri sosyal stresten dolayı kendilerini bu topluma ait hissetmediklerine dair yazılar var. Bu da kafamda şu soruyu oluşturuyor: Acaba çocuk henüz bu negatif duygular içerisine girmeden mi sünnet olmalı?

Sünnetin toplum ritüel ve uygulamalarının bir parçası olması halinde, çocuğun bu durumu tehdit gibi algılamayacağı; tam tersine farkında olunca ödül olarak göreceği, kendine güveninin artacağı ve toplumun bir parçası olduğunu anlayacağını, bunun için de bütün bunları algılayabileceği bir yaşta sünnet olması gerektiğini önerenler de var.

Şimdi ben bütün bu yayınlara baktığımda yurdumuzda sünnet olmanın ileride bir problem yaratmayacağına kanaat getiriyorum. O zaman soru şu:  Sünnet cerrahisi hangi yaşta yapılırsa en rahat atlatılır?

 

Bilimsel makalelerde sünnet sonrası komplikasyon oranlarını incelersek yenidoğan döneminde %0.02-6 olan komplikasyon oranının 1-9 yaş arasında 20 kat, 10 yaşından sonra 10 kat arttığı belirtiliyor. 

Hatta çocuğunun sünnet için kendinin karar vermesinin daha doğru olduğunu düşünen ailelere sünnet yaşı arttıkça komplikasyon görülme sıklığının çok daha yüksek, rahatsızlık hissinin daha fazla olacağının ve daha uzun sürede iyileşeceğinin bilgisinin verilmesi öneriliyor.

Ayrıca cinsel yolla bulaşan hastalıklardan koruyucu etkisinden dolayı cinsel aktif yaşam başlamadan sünnet olmanın önemine dikkat çekiliyor.

Biz 1000 ebeveyn ile yaptığımız bir çalışmada en az problemin yenidoğan sünnetinden sonra görüldüğü yayınladık. Ebeveynler sünnet zamanlamasında en çok akrabalarından etkileniyorlar, sünnet yaşının seçiminde sosyal medyaya çok da kulak asmadıklarını belirtiyorlar. Ancak tüm ebeveynler daha sonra sorgulandıklarında, %40 gibi yüksek bir oranda sünnet yaşıyla ilgili yanlış karar verdiklerini düşünüyorlar.

En büyük memnuniyetsizlik oranı ise büyük yaş çocuk grubunda saptadık. İlginç olarak en çok komplikasyon görülen grup olmasa da, 6 yaş sonrası sünnet tercih eden aileler sünnet ettirdikleri yaştan en fazla pişmanlık duyan grubu oluşturuyorlardı.

En yüksek memnuniyet oranının ise %96 ile yenidoğan sünneti sonrası olduğunu tesbit ettik. 

Yine biraz detaya girdim sanırım. Bu anlattıklarımı, psikiatrist ve psikolog görüşlerini, sünnetin cinsel hayat üzerine etkilerini ve çok daha fazlasını hikayemsi bir dille anlatmaya çalıştığım “Erkek Sünnetinin Öyküsü” isimli kitabımda bulabilirsiniz.

Bu da biraz ürün yerleştirme gibi oldu ama çok özenilmiş bir kitap. İnsan çok kişiyle buluşsun istiyor.

Sonuç olarak biz ne yapıyoruz? Bence en güzel, sorunsuz sünnet dönemi yenidoğan dönemi. Tabi mutlaka bebeklere dokunmaya alışkın bir doktor, yani çocuk cerrahı bulmanız gerekiyor. Yenidoğan diye adlandırılan dönem hayatın ilk bir aylık dönemi. İlk iki hafta çok rahat oluyor, üçüncü hafta zorlaşmaya başlıyor, dördüncü hafta bebeğin farkındalığı artığı için daha zor oluyor. Zaten sonra da yenidoğan dönemi bitiyor. Onun için başka hastanede doğum yapıp sünnet için bize gelmeyi tercih edenlere mutlaka bu bilgileri veriyoruz.

Eğer yenidoğan döneminde sünnet yapılmadıysa, 1 yaşa kadar sünneti önermiyoruz. Nedeni, bu dönemde bebeklerin Michelin bebekleri gibi çok şişmiş olmaları. Bu dönemde penis yağ dokusu içerisine gömülebiliyor, iyileşme döneminde minik sıkıntılar görülebiliyor.

Bir yaş gibi yürümeler, koşmalar başlıyor, yağ dokuları azalıyor. İşte bu dönemden 3 yaşa kadar yine uygun bir dönem olabiliyor.

Her ne kadar fallik dönemde sünnet olmanın bir zararı olmayacağı söylense de psikolog ve psikiatristlerin de önerisiyle 3-6 yaş arası dönemde yapmıyoruz. Daha sonra ergenliğe kadar her yaş uygun.

Ergenlikle beraber başlayan sabah ereksiyonları daha zor bir cerrahi sonrası sürece neden olabiliyor.

Evet uzunca bir seyrin daha sonuna geldik. Youtube kanalından izlemek isterseniz türfen tıklayın, abone olun, instagramdan bizi takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Temmuz 2021

Kaynaklar:

1. Baskin LS: Neonatal Circumcision: Risks and benefits. https://www.uptodate.com/contents/neonatal-circumcision-risks-and-benefits?search=neonatal%20circumcision&source=search_result&selectedTitle=2~98&usage_type=default&display_rank=2#H1

2. Özen MA , Eroğlu E: Sünnetin ebeveyn geri bildirimi ve tıbbi sonuçlar açısından değerlendirilmesi. Çoc. Cer. Derg. 2019;33(2):65-71 doi:10.5222/JTAPS.2019.65982 Cuceloglu EA, Hosrik ME, Ak M, Bozkurt A. The effects of age at circumcision on premature ejaculation. Turk Psikiyatr Derg. 2012;23:99–107.

3. Armagan A, Silay MS, Karatag T, Akman T, Tepeler A, Ersoz C, et al. Circumcision during the phallic period: does it affect the psychosexual functions in adulthood? Andrologia. 2014;46:254–7.

4. Bleustein CB, Fogarty JD, Eckholdt H, Arezzo JC, Melman A. Effect of neonatal circumcision on penile neurologic sensation. Urology. 2005;65:773–7.

5. Aydur E, Gungor S, Ceyhan ST, Talimaz L, Baser I: Effects of childhood circumci­sion age on adult male sexual functions. Int J Impot Res 19:424-431, 2007.

6. Banuelos Marco B, Garcia Heil JL. Circumcision in childhood and male sexual function: a blessing or a curse? Int J Impot Res 2020 Sep 29. Epub 2020 Sep 29.

7. Yavuz M, Demir T, Dogangün B. The Effect of circumcision on the mental health of children: a review. Turk Psikiyatri Dergisi. 2012;23:63–70.

8. El Bcheraoui C, Zhang X, Cooper CS, et al. Rates of adverse events associated with male circumcision in U.S. medical settings, 2001 to 2010. JAMA Pediatr 2014; 168:625.

9. Morris BJ, Waskett JH, Banerjee J, et al. A ‘snip’ in time: what is the best age to circumcise? BMC Pediatr 2012; 12:20.

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde önceki seyirlerde inmemiş testisin ne olduğunu, nelere yol açabileceğini, nasıl değerlendirilmesi gerektiğini, ne zaman ve nasıl tedavi edildiğini anlatmıştım. İnmemiş testiste biz torbanın boş olduğunu görüyoruz, muayenemizde testisi torbanın dışarısında bir yerde elimizle bulabiliyoruz. Peki torba boş ve muayenemizde testis hiç ele gelmiyorsa? Bu seyirde ele gelmeyen testisleri, yani palpe edilemeyen testisleri, yani nonpalpabe testisleri anlattım.

Eğer bir çocuğun testisi ele gelmiyorsa bizim için önce üç tane önemli nokta var. Birincisi çocuk kaç yaşında? Yenidoğan bebek mi, büyük çocuk mu? İkincisi tek taraflı testisi mi ele gelmiyor, çift taraflı mı? Üçüncüsü peygamber sünneti yani hipospadyas gibi ele gelmeyen testis bulgumuza ek  genital muayene bulgumuz var mı?

Ama önce fizik muayenemizden emin olmamız gerekiyor. Genelde biz çocuk cerrahları, genital muayene çok yaptığımız için testis varsa elle hissedebiliyoruz. Ancak çocuk çok kilolu olabilir, bazı vücut problemlerinden dolayı muayene düzgün yapılamayabilir. Böyle bir şüphemiz varsa ultrasonografiden destek alabiliriz. Yine de geçen seyirlerde söylediğim gibi, hiçbir görüntüleme yönteminin fizik muayene kadar güvenilir olmadığını akılda tutmak gerekiyor.

Tek taraflı ele gelmeyen testis varsa, peygamber sünneti eşlik etmiyorsa, testis ya karın içerisindedir, ya normal iniş yolundan saptığı için her zaman aradığımız yerlerde ele gelmiyordur, ya da türlü nedenlerden dolayı oluşabilecek damar probleminden dolayı beslenememiş, ölmüş, sonra da kaybolmuştur; yani yok olan testis, yani vanishing testis, yani absent testis.

Tek taraflı ele gelmeyen testise peygamber sünneti eşlik ediyorsa, cinsel gelişim bozukluğu olabileceğini akla getiriyoruz ve ona göre değerlendirme yapıyoruz.

Çift taraflı ele gelmeyen testis varsa yaş ön plana çıkıyor. Yenidoğan bebek ise mutlaka cinsel gelişim bozukluklarını ekarte etmek için ciddi bir değerlendirme yapmak gerekiyor. Kromozom-karyotip çalışmaları, olası bazı enzim bozukları hastalıkları, metabolik hastalıklar için bazı kan testleri, hormon testleri yapılıp sonuçlarına göre hareket etmek gerekiyor.

Çift taraflı ele gelmeyen testis var, hastamız yeni doğan değilse, bahsettiğimiz rahatsızlıklıkların artık elenmiş olabileceği düşüncesiyle önplana testislerin yok olduğunu, karın içerisinde kalabildiğini veya iniş yolundan başka bir yere rotadan çıktığını düşünüyoruz.

Kısa bir giriş yapmış olduk. Sonuçta ele gelmeyen testisi olan bir çocuk varsa, cinsiyet gelişimi bozukluğunu da ekarte ettikten sonra, ki bu bambaşka bir konu, ne yapıyoruz? Dediğim gibi görüntüleme metotlarının güvenilirlikleri çok düşük. En güvenlisi cerrahi yaparak testisi aramak. Böylece aynı anda hem tanı hem tedavi yapıyoruz.

Şimdi bu cerrahiyi nasıl yaptığımızı biraz detaylandırayım.

Bir kere bu ameliyatları “ayaktan ameliyat” olarak yapıyoruz, yani hastanede yatırmıyor, aynı gün taburcu ediyoruz. Zamanlama olarak 6-12 ay arasını, tercihan 9-10 aylık dönemde yapmak istiyoruz.

Önce mutlaka çocuk anestezi alıp uyuduktan sonra tekrar muayene ediyoruz. Yapılan bir çalışmada poliklinik muayenesinde ele gelmeyen testislerin %18’inin anestezi altında yapılan muayenede palpe edilebildiği rapor edilmiş. Muayenemizde testis ele gelmiyor ama torba içerisinde ölmüş, yok olmaya başlamış testis kalıntısını hissediyorsak hızlı bir torbadan veya kasıktan yapacağımız kesiyle başlayabiliyoruz. Muayenemiz sonucunda hissettiğimiz kalıntı dokuyu çıkarıyoruz.

Testisin karın içerisinden aşağı torbaya iniş yolculuğunda kılavuzlardan birisi olan “gubernakulum” denilen doku bazen bize testis kalıntısı gibi gelebiliyor, veya yağ dokusu bizi yanıltabiliyor. O zaman laparoskopiyle içeri bakmak gerekebiliyor. Bu durumla karşılaşmamak için bizim klinik pratiğimiz önce laparoskopi ile başlanması yönünde. Önce göbekten küçük bir kamera sokup karın içerisinde testis olup olmadığına bakıyoruz, bu sırada cinsel gelişim bozukluğu varsa, karın içerisinde olmaması gereken genital organ kalıntıları varsa görebiliyoruz, karın içerisinde testis varsa aşağı indiriyoruz. 

Eğer testisin damarları ve sperm taşıyan kanaldan oluşan kordun ucunu boş görüyorsak, testisin kendi çevresinde dönerek veya bir şekilde damarının taıkanması sonucu yok olduğunu düşünüyor, ameliyatı sonlandırıyoruz.

Eğer testisin kordunun kasık kanalı içerisine girdiğini görüyorsak laparoskopiyi sonlandırıyor, kasıktan yapacağımız bir kesiyle kasık kanalındaki kordun ucundaki ölü dokuyu çıkarıyoruz. Çünkü bu dokudan, her ne kadar çoğunluğu ölü hücrelerden oluşsa da arada canlı hücreler kalabiliyor ve bu hücrelerden ileride kötü hastalık gelişme riski olduğu kabul ediliyor. Bu konuyla ilgili tartışmalar devam ediyor.

Tartışmalar devam ettiği için de bu aşamada farklı yaklaşımlar var. 

Kalıntı dokunun çıkarılma zamanlamasında görüş biriliği yok. Deniliyor ki, kötü hastalık hemen gelişmeyecek. Onun için acele etmeye gerek yok. Laparoskopiyi sonlandırdıktan sonra kasık ameliyatına geçmeyin. Ergenlik öncesi ameliyat edin, kalıntı dokuyu çıkarın, aynı seansta da protez yerleştirin, protez ergenlik sonrasında küçük kalırsa, istenirse yeni bir cerrahi ile bir büyüğünü takın.

Ancak ebeveynler çoğu zaman ileride protez istemeyebileceklerini, kötü bir hastalık gelişmesine neden olabilecek yapının orada kalmasını istemediklerini belirtip aynı seansta çıkarmamızı istiyorlar. Biz bütün bu anlattıklarımı detaylı anlatıp beraber karar veriyoruz.

Sonuçta ele gelmeyen testis, inmemiş testisten biraz daha farklı ele alınması gereken bir başlık. Tedavi ve tanısında cerrahi, özellikle laparoskopik cerrahi ön planda.

Bir seyrin daha sonuna geldik. Videolarımızı seyretmek için tıklayın, bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Haziran 2021

Kaynaklar:

https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-clinical-features-and-evaluation?search=undescended%20testicle&source=search_result&selectedTitle=1~100&usage_type=default&display_rank=1#references

https://www.uptodate.com/contents/undescended-testes-cryptorchidism-in-children-management?search=undescended%20testicle&source=search_result&selectedTitle=2~100&usage_type=default&display_rank=2