Kısa bir ara verdikten sonra çocuklarda sık karşılaştığımız cerrahi problemleri anlatmaya devam edelim.  Çocuk Cerrahının Seyir Defteri’nde anlattığım konuların insanlara ulaşması, aydınlatması, yapılan pozitif geri dönüşler beni çok mutlu ediyor.

Bu gün de size çok sık karşılaştığım bir patolojiden bahsedeceğim.  Aslında doğuştan beri var olan, ama bazen küçük olduğu için 3-4 aylığa kadar fark edilemeyebilen, kaşın hemen dış yarısının hemen altında veya üzerinde yerleşmiş, ağrısız, genellikle 1-3 cm boyutlarına, cilt altında, lastik kıvamında kistik bir yapı. Biz çocuk cerrahları görür görmez tanıyı koyabiliyoruz. Dermoid kist. Bazen angular kist olarak da adlandırılabiliyor.

Size dermoid kistin ne olduğunu, ne yapmak gerektiğini anlattım. 

Bizler henüz daha embryo dönemindeyken, önce üç tabaka oluşuyor; ektoderm, mezoderm ve endoderm. En dıştaki organların geliştiği ektoderm tabakasından derimiz, tırnaklarımız, saçlarımız, dişlerimiz gibi yapılarımız gelişiyor. Eğer bu tabakadan oluşan elemanlardan bir kısmı cilt altında bir kesecik içerisinde hapis kalırsa iyi huylu bir cilt gelişimsel anomalisi olan “dermoid kist” oluşuyor. Kese içerisindeki deri elemanları çalışmaya devam ediyor, hapis kalmış salgı bezleri sıvı salgılamaya devam ediyor, kist yavaştan büyüyor.

Doğumsal problemler olmalarına rağmen sadece %40 kadarı doğumda görülüyor, daha sıklıkla yavaşça büyümeye başladıktan sonra çocukluk çağında göze çarpmaya başlıyorlar. Vücudun bir çok yerinde görülebilmekle beraber, en sık, %85 kadarı, baş boyun bölgesinde bulunuyor. Baş boyun bölgesinde de youtube videsoundaki görselde görebileceğiniz gibi, en çok kaşın üçte bir dış kenarında göze çarpıyor. Ancak vücudun herhangi bir yerinde de dermoid kist gelişebilir.

Neden ve nasıl oluştuklarını tam olarak bilmiyoruz. Bildiğimiz sadece cilt yapılarının fetal gelişim esnasında cilt altında hapsoldukları. Yani kesecikler içerisinde yağ, epitel hücreleri, kıllar, diş parçaları gibi yapılar bulunuyor. Kız, erkek, yaş, ırk bağlantısı yok. Gerçi beyaz kızlarda biraz daha fazla raporlanmış ama istatiksel anlamı yok. Sonuçta çocukluk çağı kafa derisi tümörlerinin neredeyse %50’sini bunlar oluşturuyor.

Bu lezyonların özellikle orta hatta gelişenlerinde, yani mesela her iki kaş ortasında, burunun hemen üzerinde olanlarında, kafa içerisine doğru da büyüme görülebiliyor. Kafa içerisine veya yerine göre omur ilik içerisine doğru büyüme yapabileceklerini bildiğimizden herhangi bir tedavi işlemine başlamadan önce mutlaka gerekli görüntüleme çalışmalarını yapıyoruz. İğne biopsisi ve iğne ile aspirasyon gibi girişimlerden uzak duruyoruz çünkü enfeksiyon, osteomyelit, beyin absesi, menenjit gibi istenmeyen durumlar oluşabiliyor.

Dermoid kistler yavaş yavaş büyüdüklerinden, enfeksiyon gelişebileceğinden, gittikçe kemik deformitesi, beyin içerisinde kitle oluşturmak gibi sorunlara neden olabileceklerinden, örneklerini youtube videosundaki fotolarda görebileceğiniz gibi, dışındaki keseciği de alacak şekilde tamamen çıkarmayı tercih ediyoruz. Bazen abseleşip kendiliğinden boşalabiliyorlar ama çevrelerindeki kapsülü çıkmazsa tekrar oluşuyorlar. Ne kadar küçükken çıkarırsak cerrahisi o kadar kolay olacak, kalacak yara izi de o kadar küçük olacaktır. Aynı şekilde yumurtalıklarda dermoid kisti varsa laparoskopi yaparak, mümkünse overi, yani yumurtalığı koruyarak çıkarıyoruz. Yumurtalık, over kistlerini başka bir seyirde anlatacağım. Omurilik ile bağlantısı olan, beyin omurilik sıvısının dışarı çıktığı fistül gibi kanalları açık olan dermoid kistler ise beyin cerrahları tarafından değerlendirilip tedavi ediliyorlar.

Eğer beyin içerisine uzanım yoksa, kist tamamen kesesiyle çıkarıldıysa tedavi tamamlanmış oluyor. Patolojide kötü huylu hücre görünme olasılığı çok az. Daha çok dil altı, overler; yani yumurtalıklar, veya karın içerisinde olanlarda kötü huylu hücre olma ihtimali daha yüksek. olabiliyor.

Sonuçta kaşın üçte bir dış tarafında olan şişliklere “dermoid kist” diyoruz. Doğuştan olan bu yapıların enfeksiyon, travma nedeniyle kanama, iltihaplanma, çok büyüyerek lokal problemler oluşturmaya başlamadan uygun bir zamanda, ameliyathanede genel anestezi altında çıkarılmasını öneriyoruz.

Bir seyrimizin daha sonuna geldik.

Eğer beğendiyseniz youtube kanalımıza abone olun, videoyu seyretmek isterseniz tıklayın, bizi instagramda takip edin.

Ve  mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Eylül 2022

Aslında yaz aylarında ara verecektim ama sünnetle ilgili bu kadar çok gelen soruya kayıtsız kalamadım. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size sünnetle ilgili kısa, samimi bir yazı yazarak sorularınızı yanıtlamaya çalışacağım. Daha detaylı bilgileri önecen yazdığım yazılarda, çektiğim videolarda, daha da detaylısını “Erkek Sünnetinin Öyküsü” isimli kitabımda bulabilirsiniz.

İyi seyirler.

Yazının içeriğini direk sizlerden gelen sorulara cevap şekllinde organize ediyorum. Onun için akış bazen rotadan çıkabilir. Bu bilgiyi de verdikten sonra en çok karşılaştığım soruyla başlayalım:

Sünnet yapılması gerekli bir cerrahi işlem mi?

Tıbbi olarak yararlarının ispatlandığı durumlar var.

Mesela bakteri ve virüslerin yerleşip üreyebilecekleri bir ortam olan sünnet derisinin oradan uzaklaştırılmasıyla enfeksiyon riski ortadan kalkacak. Cinsel ilişki esnasında travmaya daha açık olan sünnet derisinin olmaması sayesinde tahrişler olmayacak, mikroorganizmalar kendilerine giriş kapısı bulamayacaklar, çoğalamayacaklar, cinsel yolla bulaşan hastalıklardan bir nebze korunma sağlanmış olacak. Bu konuyla ilgili özellikle AIDS’in daha yaygın olduğu Afrika kıtasında yapılmış onlarca çalışma var. Bazı virüslerin kadınlara geçme riskini azalttığından, sünnetli erkeklerin eşlerinde rahim ağzı kanserinin daha az görüldüğüne dair yazılar var. Gerçi benim okuduklarımda kanımca istatiksel hatalar vardı ama literatürde bahsi geçtiğinden ben de söz etmiş olayım.

Özellikle ilk 1 yaş içerisinde idrar yolları enfeksiyonlarının oluşma riskini azalttığı da biliniyor. Onun için özellikle üriner sistem problemi olan bazı çocuklara sünneti öneriyoruz.

Peki, tüm bu anlattıklarıma bakınca her erkek sünnet olmalı mı? Cevap net. Hayır. Biraz önce saydığım avantajların hepsine düzgün bir hijyenik bakımla, cinsel ilişki esnasında düzgün korunmayla sahip olunabilir.

Sünnet tıbbi açıdan şart değilse neden yapıyoruz?

Ben de çok merak ettim. Hatta bu konuyla ilgili bir sürü araştırma yaptım, dergilerde yayınladım, yazılar yazdım. Son çalışmamızda, bir anket çalışmasıydı, ebeveynlere sorduk. Neden sünnet yaptırdıklarını öğrenmek istedik. En fazla işaretlenen seçenek gelenek ve göreneklerimiz seçeneğiydi. Bu kısa bir yazı olsun istiyorum, çalışmanın detaylarına önceki video ve yazılarımdan ulaşabilirsiniz.

Sünnet yapmaya karar verdik, hangi yaşta yapacağız?

Yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerden sonra memnuniyet oranı çok yüksek. Tabi mutlaka bebeklere dokunmayı bilen bir çocuk cerrahı veya çocuk üroloğu tarafından yapılmalı. Yenidoğan döneminin ilk 1 aylık dönem olduğunu hatırlatayım. Daha sonra 1 yaşına kadar sütçocukluğu dönemi başlar. Bu dönemde bebekler çok kilo alırlar ve penis yağın içerisine gömülmeye başlayabilir. Çocuklar emekleme ve yürümeye başladıklarında, yağ dokusu azalmaya başlayacak ve penis yine ortaya çıkacaktır. Demek ki ikinci önerdiğim dönem 1-2 yaş arası. Daha sonra çocuğun kendi cinsel kimliğini öğrenmeye başladığı dönem başlar. Bu dönem yaklaşık 5-6 yaşa kadar sürer. Psikologlar mecbur değilsek bu dönemde yapmamızı istemiyorlar. Biz de onları dinliyoruz ve üçüncü önerdiğimiz dönem 6 yaş ve sonrası oluyor. Tercihan sabah ereksiyonlarının başlamadığı ergenlik öncesi döneme kadar sünnet işinin bitmesinde fayda var.

Bahsettiğim üç dönem içerisinde en çok hangi dönemi tavsiye ediyorum?

Dediğim gibi yenidoğan dönemi. Lokal, sadece krem uygulayarak yapıyoruz. Yapması kolay, bakması kolay. Yaptığımız anketlerde de ebeveynler en çok yenidoğan sünnetlerinden memnun kaldıklarını ifade ediyorlar. İşlemden sonra problem görülme sıklığı da daha az oluyor. Daha sonra mutlaka ameliyathanede genel anestezi altında uyutarak yapıyoruz.

Sünneti tavsiye ediyor muyum?

Neredeyse her gün bu soruyla karşılaşıyorum. Doktor gözlüğüyle sanırım nasıl baktığımı anladınız. Kesinlikle her erkek sünnet olmalıdır demiyorum. Diğer taraftan güzel ülkemizde erkeklerin, din ayrımı yapmaksızın neredeyse hepsi sünnetli. Çocukların da neredeyse hepsi sünnet oluyor. Böyle bir ortamda çocuğun sünnet edilmemesi çok zor. Akran zorbalığının sonuçları kalıcı olabilir. Toplumuzda sünnetin çok önemli bir yeri olduğunu görüyorum. Ve bu sadece İslam diniyle açıklanabilecek bir durum değil, çünlü adı üzerinde, farz değil, sünnet. Bu nedenle Türkiye’de büyüyecek çocuklara sünnet önerilebilir düşündesindeyim.

Bu kısa seyrimizi sonlandıralım. Her gün bana onlarca kez sorulan sorulara hızlıca cevap vermeye çalıştım. Daha detaylı açıklamalar için önceden çektiğim videoları seyredebilir, yazılarımı okuyabilirsiniz.

Bu konuya çok kafa yorup bir de kitap yazmıştım. “Erkek Sünnetinin Öyküsü”. Dini, tarihsel, tıbbi ve psikolojik açılardan sünneti irdelemiştim. Herkesin anlayabileceği bir dilde yazıp, hikayelerle başlayıp, ilgilenenler için konuyu gittikçe derinleştirmiştim. İnternette, heryerde bulabilirsiniz. Bir çok sorunuza cevap bulabileceğinize eminim.

Anlattıklarımı youtube kanalımdan dinlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

 

Prof.Dr.Egemen Eroğlu

Temmuz2022

Son seyrimizde size vezikoüreteral reflünün, yani VUR’un, yani idrar reflüsün ne olduğunu, nasıl tanı koyduğumuzu anlatmıştım. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bu hastalığı nasıl tedavi ettiğimizi, bu hastalığın seyrini ve olası sonuçlarını anlattım.

Önce iyi haberle başlayayım. Eğer primer idrar reflüsünden bahsediyorsak, yani reflünün nedeni idrar torbası çıkışındaki bir darlık veya işeme bozukluğu gibi nedenlerin yol açtığı mesane içerisindeki basıncın artışından dolayı olmuyorsa, anatomik bir bozukluk yoksa, yani neden sadece daha önce anlattığım mesane duvarı içerisindeki idrar yolunun kısalığından kaynaklanıyorsa, çoğu hastada reflü kendiliğinden kayboluyor. Reflünün derecesi azaldıkça, tanı yaşı küçüldükçe ve özellikle tek taraflıysa bu şans daha yüksek.

Biraz daha detay duymak isterseniz. Küçük dereceli reflülerinin %80’i, orta dereceli olanlarda ise tek taraflı  ve tanı yaşı ikinin altındaysa %70’i kayboluyor. Ama orta dereceli reflüde tanı yaşı beş on gibi yüksek ve çift taraflıysa bu şans sadece %20. İleri dereceli bir kaçak varsa tanı yaşından bağımsız olarak tek taraflı olanlarda %60, çift taraflı olanlarda ise %10 iyileşme görülüyor. Çok ileri derecede reflü varsa gerileme şansı çok çok az, sadece erkek çocuklarda ilk yaş içerisinde %30 kadarında iyileşme olabileceği gözlemleniyor.

O zaman tedavi etmeyelim mi?

Amacımız  tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını engellemek, böbrek hasarının kötüleşmemesini sağlamak, tedavi-takip protokolünün en etkin şekilde olmasını ayarlamak, mesane-barsak bozukluğu olan çocukları tesbit ve tedavi etmek.

Bu amaç doğdultusunda ilerlemek için ne yapıyoruz?

Bir kere primer VUR hastalarının özellikle düşük dereceli olanlarının gerileyebileceğini biliyoruz. Bu hastaları takip ediyoruz. Takip sürecinde olası enfeksiyon riskini en aza indirmeye çalışıyoruz. Erkek çocuk ise sünnet öneriyoruz. Aslında belki de sünnetin gerekli olduğu nadir endikasyonlardan birisi bu. Aylık idrar tahlilleri ile sürekli kontrolümüz altında olmalarını sağlıyoruz. Henüz daha tuvalet eğitimi almamış çocuklara koruyucu antibiyotik veriyoruz. Yani günde bir sefer, akşamları düşük doz antibiyotik vererek idrar yolu enfeksiyonu geçirme riskini en aza indirmeye çalışıyoruz.

Bu koruyucu antibiyotik verme işi biraz tartışmalı. Vermeden takip edenler de var. Ama biz hasta küçükse, özellikle geçmişinde ateşli idrar yolu enfeksiyonu varsa, düzgün takip edilemiyorsa, ileri derece reflüsü varsa ve eşlik eden barsak mesane bozukluğu bulguları varsa mutlaka koruyucu antibiyotik ile takip ediyoruz.

Mesane Barsak Bozukluğu bulguları varsa, ki daha çok kızlarda oluyor, hem idrar yolu enfeksiyonu geçirme riskleri daha fazla oluyor, hem de reflü kendiliğinden geçecekse bile daha uzun sürede geçiyor. Bu çocuklarda idrar kaçırma, çok sık veya çok az küçük tuvaleti yapma, kabızlık, kaka kaçırma, ağrılı işeme, karın ağrısı gibi şikayetler oluyor. Biz de bu şikayetlere yönelik pelvis kas egzersizleri, işemeyi öğretme çalışmaları, biofeedbact terapileri, kabızlık tedavileri, laksatifler, mesane kasılmasını önleyici antikolinerjik ilaçlar kullanıyoruz.

Buraya kadar anlattıklarım aslında daha çok çocuk nefrologları tarafından hallediliyor. Tabi sünnet hariç. İleri derecede reflüsü olan çocuklar 2-3 yaşlarına gelmiş ve reflüleri hala devam ediyorsa, ya da orta derece reflü var ama koruyucu antibiyotiklerini düzgün almayan veya alamayan hastalar varsa, idrar yolu enfeksiyonları geçirmeleri bir türlü engellenemiyorsa o zaman devreye cerrahi tedavi giriyor.

Cerrahi tedavide her zaman olduğu gibi önceliğimiz en az zarar verecek, en az girişim yapmamızı gerektirecek yöntemlerle başlamak.

Sistoskopi dediğimiz, idrar deliğinden sokacağımız bir kamerayla mesane içerisini görüyor, kaçak olam idrar yolu ağzına enjeksiyonla özel bir madde vererek idrarın yukarı kaçmasını engellemeye çalışıyoruz. Başarı sansı %75-90. Başarılı olduklarımızın %20 kadarında tekrar VUR gelişebiliyor ama genel olarak enjeksiyon sonuçlarından çok memnunuz. Eğer başarılı olamazsak, veya VUR’a neden olan belirginbir anatomik bozukluk varsa; idrar yolunun divertikül dediğimiz ceplere açılması gibi, o zaman açık cerrahi yapmamız gerekiyor. Açık cerrahiyle başarı şansımız %95-99.

Farklı cerrahi teknikler mevcut. Mesaneyi açacağımız bir ameliyat yapacaksak tuvalet eğitimini başladığı yaşa kadar beklemeyi, mesanenein sinirsel gelişiminin tamamlanmış olmasını tercih ediyoruz. Bir de her halükarda cerrahi tedavinin de başarısı için mesane barsak bozukluğunun olmaması, varsa da tedavi edilmiş olması gerekiyor. Cerrahi tedaviden sonra ateşli enfeksiyon geçirmiyorsa tekrar voiding grafiler çekerek reflünün geçtiğini ispat etmeye gerek yok. Ama enjeksiyondan sonra rutin tetkik yapanlar da mevcut.

Sonuçta bu hastaların uzun süre takip edilmeleri gerekiyor. Özellikle kız çocuklarının hamilelik döneminde ciddi böbrek enfeksiyonları geçirme riski olduğu unutulmamalı, tüm hastaların büyümeleri, kilo-boy takipleri, kan basınçları, ve olası protein ve bakteri olması açısından idrar tahlilleri sürekli takip edilmeli. Tabi ailelere birinci derece yakınlarında da hipertansiyon, böbrek yetmezliği, artmış VUR riski olduğu bilgisi verilmeli.

Evet. Sık karşılaştığımız, çok karışık gibi görünmese de bazen karar vermekte zorlandığımız bir rahatsızlık. Vezikoüreteral reflü, namı diğer VUR. Neyse ki daha önceki seyirde söylediğim gibi çocuk cerrahı, çocuk üroloğu, çocuk nefroloğu, radyolog ve nükleer tıp doktorlarının aktif katıldığı pediatrik nefroloji-üroloji toplantılarımızda hastalarımızı tek tek tartışarak en doğtu yaklaşımda bulunmaya çalışıyoruz.

Bir seyrimizi daha böylece tamamlayalım. Youtube videosunda seyretmek için lütfen tıklayın. 

Bizi instagramdan takip edin,

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Haziran 2022

Normal sağlıklı, temiz bakılan bir çocukta idrar yolu enfeksiyonu çok fazla beklenen bir durum değil. Onun için biz hekimler özellikle ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiren bir çocuk varsa mutlaka ultrasonografi ile değerlendirip, eğer beklenmeyen bir sonuç çıkarsa da daha çok üzerine gidip altta yatan nedeni ortaya çıkarmaya çalışırız. Altta yatan neden mesanedeki idrarın yukarı doğru kaçması olabilir. Bu reflü idrar yolu enfeksiyonu esnasında ortaya çıkabileceği gibi, daha bebek anne karnındayken yapılan tetkiklerindeki bulgularla da bize önceden ipucu verebilir.

Size Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde çocuklarda kısaca “VUR” denilen veziko-üreteral reflüyü anlattım. İyi seyirler,

Eğer idrar reflüsü varsa mesanede oluşabilecek bakterili idrar yukarı böbreklere kaçıp ateşli böbrek enfeksiyonlarına, akabinde böbrekte yara dokusu gelişmesine, sonrasında hipertansiyona ve kronik böbrek hastalığına neden olabiliyor. Bu nedenlerden dolayı biz hekimler, çocuk cerrahları, nefrologlar ve çocuk ürologları bu patolojiye ayrı bir önem veriyoruz.

Peki vezikoüreteral reflü neden oluyor? Yani mesanede biriken idrar yukarıya böbreklere neden kaçıyor?

Normalde böbrekten mesaneye idrarı taşıyan “üreter” adını verdiğimiz kanal mesane duvarı içerinde biraz ilerledikten sonra içeriye açılıyor. Böylece mesane, yani sidik torbası, veya idrar torbası idrarla dolup şişmeye başladığında, mesane duvarının içerisinde kanal bölümü mesane kasları arasında sıkışmaya başlıyor ve biriken idrarın yukarı kaçmasını engelliyor. İşte bu mekanizmanın bozulması yukarıya kaçak olmasına neden oluyor.

Bu yukarı kaçağı engelleyen mekanizma nasıl bozulabiliyor?

Ya idrar kanalının mesane duvarı içerisindeki uzunluğu kısa oluyor (ki bunlar zamanla uzama oluşursa kendiliğinden geçen grup), ya kanal mesane içerisine daha yanlış bir yerden açılıyor, ya da mesanenin içerisinde o kadar fazla yüksek basınç oluşuyor ki, yukarı kaçağı engelleme mekanizması yeterli olamıyor.

İdrar torbasındaki basınç nasıl artabiliyor? Ya anatomik bir bozukluk olabiliyor, örnek posterior üretra kapağı; ya da mesanenin fonksiyonel bozukluğu eşlik ediyor, örnek mesane barsak disfonksiyonu. Yani ya torbanın çıkışında bir tıkanıklık var, böylece mesane kasılıyor ama boşaltamıyor, içerideki basınç artıyor ve idrar yukarı kaçıyor. Ya da mesane düzgün çalışmıyor, örneğin torbanın kasları mesaneyi boşaltabilmek için kasılıyor ama torbanın ağzındaki kaslar koordineli olarak gevşemiyor böylece yine torba içi basınç artışı ve yukarı kaçak oluyor.

Anne karnında böbrekte genişleme olması durumunda bebeklerin neredeyse %15’inde, ateşli idrar yolu enfeksiyonu olan çocukların incelenmesi durumunda ise çocukların yaklaşık %30-40’ında idrar reflüsü saptanabiliyor. Anne karnında saptananların çoğunluğu erkekken, daha büyük yaş çocukların çoğunluğu kız. Ama bizim için asıl önemli olan reflüsü olan çocukların kardeşlerinin %27 ‘sinde ve reflüsü olan ebeveynlerin çocuklarının %35’inde bu probleme rastlanabiliyor. Bu bulgular da altta genetik bir nedenin yattığını düşündürüyor.

Bütün bu anlattıklarımla eğer idrar reflüsünden şüpheleniyorsak, tanıyı koymak için voiding sistoüretragrafi denilen bir test yapmamız gerekiyor. Bir sonda yerleştiriyoruz, ilaçlı suyla mesaneyi doldurup böbreklere doğru geçiş olup olmadığına bakıyoruz. Bu test sonucunda mesanenin kapasitesi, şekli, idrar reflüsü varsa derecesi, işeme esnasında idrar yolunun görüntülüsüyle mesanenin çıkışında problem olup olmadığı, mesanenin tam boşalıp boşalmadığı gibi bir sürü veri elde edebiliyoruz. Sintigrafi veya su ultrasonografisi gibi daha az radyasyon verebilen başka yöntemler de mevcut ama hiçbirisi anatomiyi bu test kadar güzel göstermediğinden çok tercih etmiyoruz, sadece bazen takiplerde kullanabiliyoruz.

Eğer hastamızda idrar reflüsü saptadıysak mutlaka çocuğun boyunu, kilosunu, kan basıncını ölçerek büyümesini değerlendiriyoruz. Mutlaka idrar sıklığı, idrar kaçırması, kabızlık, kaka kaçırma gibi şikayetleri sorgulayarak eşlik eden bir mesane barsak disfonksiyonu olasılığını anlamaya çalışıyoruz. İdrar ve kan tahlilleri ile idrarda protein olması, kan üre kreatinin değerleri gibi bulgularla böbreğin klinik değerlendirmesini yapıyoruz. Böbreğin sintigrafik incelemeleri ile böbrekte nedbe dokusu olup olmadığını, böbrek fonksiyonlarının ne durumda olduğunu anlıyoruz. 

Bir de idrar reflüsü saptadığımız çocukların kardeşlerinde de olabileceğini bildiğimizden mutlaka onların da araştırılması gerekiyor. Özellikle beş yaşın altındaki kardeşlerde mesane  barsak disfonksiyonu bulguları veya idrar yolu enfeksiyonları anlatılıyorsa, ya da ebeveynlerden yeterli bilgi alamadığımızı hissediyorsak kardeşte olma olasılığını hiç göz ardı etmiyoruz.

Bütün bu anlattığım verileri topladıktan sonra pediatrik nefrolog, çocuk cerrahı, çocuk üroloğu, pediatrik radyolog ve nükleer tıp uzmanının katıldığı “pediatrik nefroloji-üroloji” konseyimizde hastamızı tartışıyoruz ve nasıl bir yol izleyeceğimize karar veriyoruz.

Şimdilik bu kadar yeter. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bir seyri daha sonlandırıyoruz. İdrar reflüsü olan bir çocuğu nasıl tedavi ettiğimizi ve bu hastalığın gidişatı, ilerlemesi, sonuçları gibi bilgileri gelecek seyirde anlatacağım.

Yazdıklarımı Youtube kanalımdan izlemek isterseniz tıklayabilirsiniz.

Lütfen bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Mayıs 2022

Sekiz yaşında sevimli bir kız çocuğu. Son 1 yıldır aralıklı karnının ağrıdığını ifade ediyor ve sol üst, yan tarafı gösteriyor. Mide, gaz ağrısıdır denilip üzerinde durulmamış. Şikayetlerinin devam etmesi üzerine çocuk doktoru tarafından istenen karın ultrasonografisinde dalağının üst tarafında kocaman bir kist görülüyor. Gerekli tetkikleri yapıp, parazit kaynaklı olmadığından emin olup diğer habis hastalıkları eledikten sonra laparoskopik cerrahi yapıp dalağın üst yarısını alıyoruz. Bir iki gün yattıktan sonra evine yolluyoruz.

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size çocuklarda dalak kistlerinden bahsedeceğim.

Çocuk Cerrahisi çok acayip bir branş. Bizler eski genel cerrahlar gibiyiz. Çocuğun vücudunun her tarafını ameliyat ediyoruz. Onun için sizlere anlattığım konular çok geniş bir yelpaze içeriyor.

Sosyal medya aracılığıyla bana gelen istekler doğal olarak sık görülen rahatsızlıklarla ilgili. Ama bazen nadir rastlanılan olgularla ilgili konu talepleri de oluyor. Nadir olgular denilince yine bizim acayip branşımız akla geliyor. Her türlü olağan dışı anomaliyle karşılaşabiliyoruz. İşte girişte anlattığım parazit kaynaklı olmayan dalak kisti olgusu da bunlardan biri. Genel olarak toplumda on binde yedi kadar görülebildiği ifade edilen bu hastalığı biz çocuk cerrahları, belki sayımız da az olduğu için, daha yüksek bir oranda görüyoruz.

Şimdi, size dalak kistlerini anlatmadan önce çok kısa dalak hakkında bir kaç bilgi vereyim.

Dalak, biliyorsunuz, midenin hemen solunda arkasında bulunan bir organ. Bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde son derece önemli bir rol üstleniyor. Antikorlar üretiyor, bazı bakterilerin vücuttan uzaklaştırılmasını sağlıyor. Kanın yaşlanmış, bozulmuş hücrelerini ayıklayarak filtreliyor. Bazı kan hücrelerini depoluyor. Lenfosit üretiminde, plazmanın hacminin ayarlanmasında gerekli görevleri yapıyor. Yumuşak ve kırılgan bir yapısı olduğundan ve vücut için bu kadar önemli fonksiyonları da yerine getirdiğinden mide arkasında kaburgalar tarafından koruma altında bulunuyor. Kendi doğamız bile bu kadar koruyorsa bir bildiği var tabi ki. Bu durumda bizim de korumamız gerekiyor. Onun için dalağın hepsini almak yerine, hastalıklı yarısını almak gibi dalak koruyucu tedavileri tercih ediyoruz.

Kist deyince doğal olarak her kisti ameliyat etmiyoruz. Mesela yaralanma, enfeksiyon, damar tıkanıklığı gibi nedenlerden dolayı oluşan yalancı kistler aslında dalakta en sık görülen kist çeşitleri. Neredeyse tüm dalak kistlerinin %80’ini oluşturuyorlar. Hidatik kist dediğimiz parazit kistleri ise %10 kadar dalak kistinden sorumlu oluyor. Bu tip kistlerde medikal tedavi veya diğer cerrahi yöntemlerini kullanmak gerekebiliyor. Girişte bahsettiğimiz hastada ise nadir görülen dalağın parazitik olmayan gerçek kisti mevcuttu.

Bahsettiğim primer gerçek dalak kistleri sıklıkla çocuklarda oluyor, ve genellikle bir şikayete neden olmadığı için rastlantı eseri yapılan ultrasonografi veya diğer görüntüleme yöntemlerinde fark ediliyorlar.  Eğer şikayet oluşturmuyorsa ve çapı beş santimden küçükse, ve radyolojik olarak basit kist olduğundan eminsek zaten hiç dokunmuyor, takip ediyoruz. Ama komşu organlara baskı nedeniyle dolgunluk hissi, kusma, karın ağrısı gibi semptomlara yol açıyorsa, veya patlama, enfeksiyon ve kanama gibi problemlere neden olabilecek kadar büyük boyuttaysa ameliyat ediyoruz.

Eğer dalak cerrahisi yapacaksak mümkün olduğu kadar dalağı korumak istiyoruz. Ne kadar önemli görevleri olduğunu biraz önce anlatmıştım. Mecburen tamamen dalağı almak zorunda kalırsak hayat boyu bazı bakterilere karşı aşı yapmak zorunda kalıyoruz. Bunu da bildiğimiz için eğer kistin yerleşimi uygunsa laparoskopik yöntemle dalağın hastalıklı yarısını alıyoruz. Böylece hem kalan dalak görevlerini yapmaya devam ediyor, hem de laparoskopik yöntemin avantajıyla neredeyse hiç iz kalmadan, hızlıca taburcu ediyoruz. Bu cerrahiye uygun değilse diğer cerrahi teknikler ve girişimsel radyolojiyle kisti yok etmeye çalışıyoruz. Amaç patolojiyi ortadan kaldırmak, dalağı korumak ve hastamızı mümkün olduğunda erken taburcu etmek.

Taburcu etmek deyince size kısa bir tıp dışı bilgi vereyim. Özellikle Kurtuluş Savaşımızda eli silah tutan herkes vatanımızı kurtarmak için Mustafa Kemal Atatürk önderliğinde savaşıyordu. Hasta olanlar, yaralananlar hastanelerde veya toplu sağlık hizmeti verilen yerlerde tedavi ediliyor ve iyileşenler tekrar taburlarına gönderiyorlardı. Tekrar savaşmak üzere. İşte taburcu olmak deyiminin de buradan geldiğini biliyor muydunuz? Tüylerim diken diken oldu.

Bir seyrin daha sonuna geldik. Lütfen yazdıklarımı youtube kanalımdan izlemek isterseniz tıklayın, bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Nisan2022

Bebeklerin ayakları ne kadar güzel olur değil mi? İnsanın öpesi, koklayası, o bezelye görünümlü parmakları hapur hupur yiyesi gelir. Ama bazen, özellikle başparmaklarda yamuk yumuk tırnaklar, kenarlarında kızarıklıklar, cerahatli akıntılar görürüz. Hele ki bir de dokunduğumuzda bebişin gözleri dolup ağlamaya başlarsa içimiz yanar. Ne yapmalıyız? Nasıl korunmalıyız? Hemen doktora gitmeli miyiz?

Size Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bebek ve çocuklarda tırnak batmasını anlattım.

Önce size problemin neden kaynaklandığını anlatayım.

Unutmayalım ki henüz bebekken, tırnakların oluşum süreci tam olarak tamamlanmamış olabiliyor. Bebişin güzel ayağına baktığınızda kaşık şeklinde, yukarı doğru yönelmiş, alışagelinen görüntüye ters tırnaklarlarla karşılaşabiliyoruz. Ya da yine doğuştan yan katlantıların aşırı büyümesi nedeniyle tırnak daha içerlek bir görüntüde olabiliyor. İşin iyi tarafı, bu bahsettiğim gelişimsel problemler tırnak uzadıkça, sertleştikçe, çocuk yere basmaya başlayıp yatak düzgün şekil almaya başladıkça kediliğinden geçiyorlar. Ama bazen yan katlantılar tırnak daha henüz uzayamadan üzerini kapatınca, tırnak dokunun içerisine doğru uzamaya başlayıp orada enflamasyona ve enfeksiyona neden olabiliyor.

Bazen de biz ebeveynler olarak tırnağı makasla çok dibinden, yuvarlak şekilde kesiyoruz, ya da bebeklere henüz yere basmaya başlamadan sert ayakkabılarla onları süslemeye çalışıyoruz, veya yürümeye başladıktan sonra çok hızlı büyüdüklerini unutup zamanında ayakkabı numarasını büyütemiyoruz. Hele bir de ayakkabı yumuşak olmayan çok sert bir malzemeden yapılmışsa, içerisinde de sıkı bir çorap giydirdiysek tırnak batması için davetiye hazırlanmış oluyor.

İster çocuğun yapısıyla alakalı, isterse ayakkabı, çorap, darbe, yanlış tırnak kesimi gibi dış etkenler nedeniyle olsun, tırnak dokunun içerisine doğru büyürse önce kızarıklık, ağrı oluşmaya başlıyor. Arkasından enfeksiyon ekleniyor, sarımtırak bir sıvı akmaya başlıyor. Hala tedavi edilmezse durum kronik bir hal alıp, dev granulasyon dokuları oluşmaya başlıyor, görünüm ürkütücü olabiliyor.

Neyse ki bizim hastalarımız küçük bebekler ve çocuklar. Tedavileri daha kolay olabiliyor. Çünkü tırnaklar daha yumuşak. Bu nedenle de cerrahiden önce basit konservatif yaklaşımlarla durum kronik hale gelemeden çözülebiliyor. Zaten yapısal olanların çoğu bebek yürümeye başlayıncaya kadar geçeceği için, içeri doğru batmış tırnak varsa biraz sabır ve özen göstermek yeterli olacak.

Bebeklerde ve küçük çocuklarda tırnak batması varsa neler yapılabilir?

Çok basit. Günde iki veya üç sefer onar dakikalık sıcak su banyosu ile tırnakları yumuşatacaksınız. Bazen içerisine betadine, beyaz sirke veya magnezyum içeren Epson tuzlarından da konulabilir, ama hiç şart değil. Burada amaç tırnağın yumuşaması. Yumuşamış tırnak kenarında, tırnağın üzerine doğru gelen dokuları da, tercihan anti bakteriyel pomad yardımıyla masaj yaparak yanlara doğru itecek, tırnağı rahatlatacaksınız. Bu masajlar tırnağın kenarlarının ortaya çıkmasını sağlayamazsa yumuşak tırnağın kenarına ince pamuk veya gazlı bez sokularak yavaşça ucunun kurtulmasına yardımcı olacaksınız.

Olmuyor mu? O zaman sıra bizlere geliyor. Konservatif tedavilerle çözüme ulaşamıyorsak, yandan tırnağın üzerine doğru büyümüş dokuyu almamız, ya da tırnağın batmış kısmını çekmemiz ve dibinden tekrar çıkmasını engellememiz, veya nadiren tamamen tırnağı çekmemiz gerekebiliyor. Bazen, neyse ki nadiren işler çok daha komplike bir hale gelebiliyor. Tabi biz çocuk cerrahları küçük çocuklar ağrı çekmesinler, korkmasınlar diye bu işlemleri mutlaka ameliyathanede uyutarak yapıyoruz.

Siz en iyisi makas yerine tırnak makası veya elektrikli bebek tırnak törpülerinden kullanın, sıkı ayakkabı, çorap giydirmeyin, problem oluşmaya başlar başlamaz anlattığım konservatif yaklaşımları uygulayın daha ileri cerrahi tedavi gereksinimi olmasın.

Bir seyrin daha sonuna geldik.,

Youtube videosu seyretmek için lütfen tıklayın, Instagramdan bizi takip edin.

Ve mutlu kalın.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Mart 2022

İşte yine acayip popüler bir konu. Bir çocuk cerrahı olarak aslında en sevmediğim hastalık. Çünkü biz cerrahlar  bir şeyi tedavi ettiğimizde, tamirci gibi sonucunu hemen görmeyi seviyoruz. Halbuki kabızlık tedavisi öyle kısa sürmüyor. Üstelik bizlere gelen çocuklar genellikle pediatrist ve çocuk gastroenterologlarının süzgecinden geçmiş, daha zor ve dirençli olgular oluyorlar. Taksi şoförünün gideceği yeri seçme hakkı olmadığı gibi, bizim de, çok mecbur değilsek, hasta seçme şansımız yok.

Çocuk cerrahının seyir defterinde size çocuklarda kronik kabızlığı anlattım. Tabi elimden geldiği kadar, bu kadar uzun ve yaşlara göre farklılıklar gösterebilen bir konuyu olabildiğince anlaşılabilir boyuta ve yalınlığa indirmeye çalışarak.

Ana problem şu: Kabızlığı olan çocuklarda kaka çok sert ve büyük olup, dışarı itmek oldukça güç oluyor. Bazı çocukların günlerce dışarı çıkamadığı görülebilirken, bazı çocuklar her gün tuvaletlerini yapabiliyorlar. Yani her gün kakasını yapabilen bir çocuk da kabız olabilir. Eğer rutin düzeni oturmuş olan bir çocuğun düzeni aksamaya başladıysa, sert ve zor kaka yapıyorsa, sıklık haftada ikiden aza indirgendiyse kabız olarak nitelendirebiliyoruz. Kakanın boyutu ve şekli bile bizim için kabızlığı sınıflandırmamızda etkili oluyor.

Kabızlık sadece sert ve zor dışarı çıkan bir kakadan başka bulgularla da kendisini belli edebiliyor. Mesela uzun sürüp kronik hale gelirse bazı çocuklarda  karın ağrısı, iştahsızlık, mide bulantısı şikayetleri ön plana çıkabiliyor. İçerideki asıl büyük kakayı çıkaramayınca kenarından minik minik taşmalarla külotta pislenme, kaka kaçırma, tuvalet kağıdında kan oluşabiliyor. Hatta mesanenin de çalışması bozulup idrar yolu enfeksiyonları görülebiliyor. Zaten işin zorluğu da kabızlığın böyle farklı bulgular gösterebilip, gözden kaçmasından kaynaklanıyor.

Peki kabızlık hangi yaşta başlıyor? İlerledikçe neler oluyor?

Benim tecrübeme göre 6 aylık gibi ek gıdalara başladıklarında, 2-3 yaş gibi bezden kurtulma yıllarında  ve okula başlama dönemlerinde bir şekilde barsak düzenleri bozuluyor ve sert kaka yapıyorlar. Bu sert kakayı dışarı çıkarırken canları yanıyor. Bir de buna oyundan geri kalmama isteği veya okul tuvaletlerini kullanamama eklenince tuvaletlerini yapmayı ertelemeye başlıyorlar. Tabi bu erteleme kakanın daha da fazla birikmesine ve sertleşmesine neden oluyor. Kaka kalın barsağın en son bölümünde birikiyor, o bölge suyun en çok emildiği yer. Bekledikçe su daha çok emiliyor ve kaka daha çok sertleşiyor. Bu sefer çıkartmak hem daha zor oluyor, hem de daha acılı. Sonuçta kısır bir döngü ortaya çıkıyor.

Kaka tutma alışkanlığı önceleri davranışsal bir problemken, fiziksel bir problem haline dönmeye başlıyor. Kakalarını tutabilmek için bazı duruşlar sergileyebiliyorlar. Kaka barsağın içerisinde biriktikçe barsak genişlemeye başlıyor. Yavaş yavaş hassasiyetini kaybetmeye başlayınca bu sefer artık çocuk kakasının geldiğini hissetmemeye başlıyor. Kakasının geldiğini hissetmeyince tuvalete gitme aralığı daha da artmaya başlıyor. Karnında kilo kilo kakayla bir şey yokmuş gibi oradan oraya koşturan çocuk problemin anne ve babasının da gözünden kaçmasına neden oluyor. Barsak artık o kadar genişliyor ki artık dışarı kakayı sağamayacak kadar kaslarını kaybediyor. İçerideki büyük kakanın etrafından sıvımsı bir kaka dışarı sızıp külotta pislenmeye, bu da pişiğe ve pis kokuya neden olmaya başlıyor. Bu sefer arkadaşları ve çevresi tarafından dışlanma, utanç gibi nedenlerle psikolojik bir bozulma süreci başlıyor.

Nasıl tedavi ediyoruz?

Moraliniz bozulmaya başladı değil mi? Bir şekilde tedavisi var merak etmeyin. Ama en başta dediğim gibi doktora gidince sanki sihirli bir değnekle dokunulmuş gibi hemen iyileşmeyi beklemeyeceksiniz. Nereden baksanız en azından 3-6 aylık bir ciddiye almanız gereken tedavi süreci var.

Önce kalın barsağı güzelce boşaltıyoruz. Bunun için hem ağızdan hem de makattan ilaçlar veriyoruz. Düzenli ve yeterli miktarda laksatif kullanımı bu aşamada çok önemli.

Sonra uzun bir süre ilaçlar ve diyet ile kakanın yumuşak olmasını sağlıyoruz. Bu süreçte makatta oluşmuş yırtıklar yavaştan iyileşmeye başlıyorlar ve genişleyip elastikiyetini kaybetmiş kalın barsak tekrar toparlanmaya başlıyor. İşte tedavinin bu aşamasında karın ağrısı, kaka kaçırma ve tuvalet kağıdında kan görme gibi şikayetler geçmeye başlıyor.

Hazır kaka yumuşamışken, kaka tutmayı alışkanlık haline getirmiş çocuğa en baştan tuvalet eğitimi verip, düzenli tuvalete oturmayı öğretiyoruz. Kanımca tedavinin en önemli yeri burası. Çocuk mutlaka tuvalete oturma alışkanlığını kazanmalı. Mümkün olduğu kadar aynı saatlerde yemek yemeli ve arkasından 3-5 dakika tuvalete oturmalı. Biz yemek yediğimizde midemize yemeğin inmesiyle gastrokolik refleks yardımıyla kalın barsak da hareketlenmeye başlar. İçerideki fazlalıkları atmak ister. Onun için yemeklerden sonra tuvalete oturtmayı öneriyoruz. Tabi uygun boyutta bir tuvalette, ve mutlaka ayakları yere basacak şekilde uygun pozisyonda. İlk başlarda kakası olmadığını söyleyerek direnç gösterebilir ama unutmayın, barsak eski elastikiyetine geldikçe tekrar kakasının geldiğini hissedecek. Anüs kenarındaki yırtıklar geçtikçe ağrısı da olmamaya başlayacak. İhtiyacımız olan sadece sabır ve istikrar. Kakasının olmadığını belirtse de düzenli oturacak, kakasını yaptığı zamanda kutlayacağız. Tuvalete oturmadı, kaka kaçırdı diye kızmak yok.

Bir diğer önemli nokta da çocuğa bu konuyu unutturmak. Evdeki tüm konu çocuğun kaka yapıp yapmadığı, tuvalete oturup oturmadığı olmamalı. Arada eşinizle tedavi süreci hakkında konuşabilirsiniz ama çocuk önünde asla. İnanın çok akıllılar. Bu sefer bu konuyu bir silah gibi kullanmaya başlayabilirler.

Sonuçta sabır, düzen ve kararlılıkla bu can sıkıcı problemden kurtulabilirsiniz.

Ben de burada bitirerek bu can sıkıcı konuyu sonlandırmış olayım. Lütfen  web sitemizdeki diğer yazılarımıza da göz atın, youtube videosu için tıklayın,  instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

 

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Şubat 2021

Çocuklarda peygamber sünneti: Hipospadias.

Normalde erkek çocukları doğduklarında idrarın çıktığı deliğin pipinin ucunda olması beklenir. Ama bazen hayatta her şey beklendiği gibi olmayabilir ve bu delik olması gerekenden daha aşağıda, penis gövdesinde, hatta bazen daha da aşağıda penis kökünde, hatta daha da aşağıda, anüse yakın mesafede yerleşebilir. İşte pipinin ucunda olması gereken bu deliğin daha aşağıda bulunmasına halk arasında “peygamber sünneti”, bizim dilimizde ise “hipospadias” deniyor. Düzgün tedavi edilemezse kişiye hayatı zindan edebilen bir probleme dönüşebilir.

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde size hipospadyası anlatacağım.

İyi seyirler.

Anne karnında bebek gelişirken, yedinci sekizinci haftalara kadar kız ve erkek arasında fark olmaz. Sekizinci dokuzu haftalarda erkeklik hormonu diye nitelendirebileceğimiz androjen etkisiyle ortak yapıdan erkek genital organa dönüşme, ayrışma başlar. Eğer bebekte yeteri kadar androjen uyarısı olmazsa ortak yapı kız çocuk olarak gelişir. Ama uygun miktarda androjen varsa penis gövdesinin ve penis başının içerisinde oluşan idrar kanalı birleşir ve sürecin sonunda sünnet derisi penisin çevresini 360 derece sarar. Böylece onyedinci hafta gibi pipinin oluşumu sonuçlanmış olur; büyümesi, gelişimi ise doğuma kadar devam eder. İşte bu oluşum sürecinin bir aşamasında oluşan duraklamada ya idrar kanalı tamamen oluşamaz delik penis kökünde veya daha aşağıda kalır, veya penis başının kanalıyla birleşemez, glansın yani penis başının hemen altında delik olur; ayrıca sünnet derisi penisi sarmak yerine, üst tarafında kapşon gibi kalır ki buna da “hooded prepusyum” denir.

Çok kafanızı karıştırmadan biraz hafife indirgeyeyim. Sonuçta penis gelişimi bozulup hipospadias oluştuğunda idrar kanal deliği olması gereken yerde değildir, peniste sıklıkla aşağı doğru eğrilik vardır; buna da kordi denir, ve sünnet derisi penisi sarmaz arkada kapşon gibi kalır.

Neden böyle olur?

Nedenini tam olarak bilmiyoruz. Bazı risk faktörleri var. Mesela artmış anne yaşı, annede şeker hastalığı olması, 37 haftadan erken doğum, babada da hipospadias olması, anne adayının sigara içmesi, bazı ilaçlara maruz kalması, tüp bebek…Yani bir şekilde androjen uyarısının bozulmasına neden olabilecek olaylar. 1970’lerden beri görülme sıklığının gittikçe artması, çevresel faktörlerin çok ön planda olabileceği izlenimini oluşturuyor. Günümüzde 300-400 bebekte bir görülebildiği kabul ediliyor.  

Hipospadiasın tanısını sadece fizik muayeneyle koyabiliyoruz. %40-50 bebekte delik olması gereken yerin biraz altında, glansın içerisinde veya hemen altında oluyor. %25-30 gibi daha aşağıda penis gövdesinde, %20 gibi de penis kökünde veya daha altta torbaların altında idrar deliğini bulabiliyoruz.

Yine önce fizik muayene ile eşlik edebilecek anomali olup olmadığını anlayabiliyoruz. Cinsel gelişim bozukluğunu düşündürecek bulgu yoksa veya hipospadias uca yakın bir tipse, izole hipospadiaslı çocuklarda ultrasonografi yapıp böbreklerde problem olup olmadığını araştırmaya gerek yok çünkü böbrekler daha önce, farklı embryolojik yapılardan gelişiyorlar.

Hipospadiası olan çocuklarda penisteki problemi cerrahi olarak düzeltiyoruz.

Tabi hemen sorular gelmeye başlıyor.

Her hipospadias ameliyat edilmeli mi?

Eğer idrar akımı aşağı doğruysa, yani çocuk ayakta işeyemeyecekse; peniste ileride cinsel ilişkiyi olanaksız kılacak kadar eğrilik varsa; kısırlık oluşabilecekse cerrahiyi mutlaka öneriyoruz. Bu sıkıntıları yaşamayan erkeklerde sadece istenirse kozmetik amaçlı yapılabilir. Nitekim ameliyat olmamış 56 erkeğin katıldığı bir çalışmada hepsinin ayakta işeyebildiği, kısırlık yaşamadığı ve görüntülerinden memnun oldukları ifade ediliyor. Biz de çok uçta, çift idrar deliği gibi görünen, glansta deliği olan olgularda, ki bunlar yaklaşık %10 gibi bu bilgileri paylaşıyoruz.

Hipospadiaslı çocuklar sünnet edilebilirler mi?

Biraz önce anlattığım gibi, sünnet derisi asimetrik olarak kapşon şeklinde glansın arkasında kaldığı için yenidoğan sünneti yapmaya uygun değil. Çok hafif olgularda, bazen hipospadiasın tamiri yapılmadan, derinin alınması yani sünnet yapılması isteğiyle karşılaşabiliyorum. Ben kişisel deneyimimle böyle olgularda sünnet yapmıyorum. İleride ne olacağı belli olmaz. Çünkü o sünnet derisini biz hipospadias tamirinde bazen tüp yapmak için, bazen de yeni yaptığımız tüpten kaçak olmasın diye destek amaçlı kullanabiliyoruz.

Burada şöyle bir ayrıntıya dikkat çekmek gerekiyor. Sünnet derisinin kapşon gibi olmak yerine penisi tamamen sardığı olgular nadir olarak var. Diyelim yenidoğan bebekte sünnet yapmaya başladık, deriyi arkaya sıyırdık ve deliğin yerinde olmadığını gördük. Ne yapacağız? Böyle durumlarda sünnete devam edilebilir çünkü ileride yapılacak cerrahinin başarısını etkilemediğine dair yazılar mevcut. Yalnız ebeveynlere hipospadiasın sünnetten kaynaklanmadığını iyi ifade etmek gerekiyor.

Hipospadias ne zaman ameliyat edilmeli?

Her nekadar literatür bilgisine baktığımızda 6 aylıktan itibaren 2-3 yaşından önce ameliyatı önerilse de ben yaştan ziyade penis boyutlarının daha önemli olduğunu düşünüyorum. Altı aylık bebek çok şişman, penis prepubik yağ dokusu içerisine çok gömülmüş ve penis boyutu, özellikle penis başı çok küçük olabiliyor. Penis başının çapının küçük olmasının ameliyat sonuçlarını kötü etkilediğine dair yayınlar mevcut. Penisi büyütmek için hormon verilmesinin ise cerrahi sonrası problemleri artırabileceği biliniyor. Bundan dolayı biz 9-10 aylık yapmayı tercih edebiliyoruz. Eğer çok ciddi bir hipospadiası varsa, çift aşamalı cerrahı gerektiyse; yani önce sünnet derisinden veya ağız içi mukozasından doku getirip ikinci seansta tüp yapıp tamiri bitireceksek aradan 6 ay geçmesini bekliyoruz. Aynı şekilde yeni yaptığımız tüpten kaçak olduysa, yani fistül geliştiyse yine tamiri için aradan 6 ay geçmesini bekliyoruz.

Ameliyat süreci nasıl?

Sıklıkla günübirlik ameliyatlar olarak yapıyoruz. Ameliyathanede çocukları uyuttuktan sonra, cerrahi tamirlerini yapıp, uyandırıp, bakımı anlattıktan sonra evlerine gönderiyoruz. Ameliyat süresi hipospadyasın tipine göre farklılık gösterebiliyor.

Ameliyattan sonra peniste bir sonda takılı oluyor. Bebeğin altına çift kat bez koyuyoruz ve sondayı dıştaki beze akıtıp pansumanın kuru kalmasını sağlayabiliyoruz. Genelde 3-4 gün sonra pansumanı açıp, 1 hafta sonra da sondasını alıyoruz.

Ameliyattan sonra problem görülme sıklığı hipospadiasın derecesine göre değişiyor. Yaklaşık 5700 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada deliğin uca yakın olduğu olgularda komplikasyon oranı %10 seviyelerindeyken, penis kökü veya daha aşağılara indikçe bu oranların %40 hatta 50’lere çıktığı belirtiliyor.

En sık görülen problemler ise yeni yapacağımız idrar tüpü ucunda darlık olması, bu yeni kanaldan kaçak olması veya yeni kanalın genişlemesi.

Bir seyrimizi daha sonlandıralım. Aslında daha söyleyecek çok şey var. Ama amacım sitemde yazdıklarımın okunması. Uzattıkça ilginin azalacağını biliyorum. Umarım sizlere yardımcı olabilecek bilgiler aktarabilmişimdir. Referans aldığım makalelerden örnekleri yine aşağıda bulabilirsiniz.

Youtube videosu izlemek isterseniz tıklayın, abone olun, instagramdan takip edin, ve mutlu kalın.

Kaynaklar:

1. Dodds PR, Batter SJ, Shield DE, et al. Adaptation of adults to uncorrected hypospadias. Urology 2008; 71:682.

2. Chalmers D, Wiedel CA, Siparsky GL, et al. Discovery of hypospadias during newborn circumcision should not preclude completion of the procedure. J Pediatr 2014; 164:1171.

3. Nguyen S, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Reoperation after Hypospadias Repair: Long-Term Analysis. J Urol 2021; 205:1778.

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Ocak 2022

Son seyrimizde çocuklarda apandisitin neden olduğunu, belirtilerini ve tedavisini anlatırken kısaca apandiksin ne olduğundan da bahsetmiştim. Apandiks ile ilgili özel kanallardan o kadar çok soru geldi ki…

Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bu soruları yanıtlamaya çalışacağım.

İyi seyirler.

Bir kere anlam kargaşasından kurtulmak için kelimeleri biraz netleştireyim. 

Kalın barsak ile ince bardağın birleştiği yerde, kalın barsaktan çıkan parmak şeklinde bir barsak uzantısı var. Bu uzantıya “apandiks” deniliyor. Apandiksin enfeksiyon ile iltihaplanmasına “apandisit” diyoruz. Apandisit olan bir çocuğun, tabi yetişkinlerin de, nasıl şikayetleri olduğunu, hangi tanı yöntemlerini kullandığımızı, cerrahi veya ilaç tedavisiyle nasıl tedavi ettiğimizin detayları için bir önceki seyrimizi buraya tıklayarak okuyabilirsiniz. 

Ama bu seyirdeki konumuz apandisit değil, apandiks.

Yıllarca apandiksin embyolojik dönemden kalmış, insanlığın gelişim süreci içerisinde görevini kaybetmiş, körelmiş, vücuda hiçbir yararı olmayan bir organ olduğu düşünülüyordu. Ta ki araştırmacılar tarafından bağışıklık sisteminde ve barsakların içerisindeki bakterilerin düzenlenmesindeki rolü ortaya çıkıncaya kadar. 

Evet, apandiks barsak mikrobiyomlarına ev sahipliği yapıyor ve içerdiği barsak ilişkili lenf dokuları sayesinde bağışıklık sisteminin bir parçasını oluşturuyor. Bu durumda apandiksin vücuttan alınmasıyla “barsaklarımızdaki bakterilerin çeşitliliğini azalabilir ve bağışıklık fonksiyonlarında bozulma olabilir” düşüncesi ön plana çıkmaya başladı.

Uygun mikrobiyal cevabın verilememesiyle inflamatuar barsak hastalıkları, çölyak hastalığı, kardiyovasküler hastalıklar, diabet, römatoid artrit, osteoartrit, hatta beyin-barsak ekseni yoluyla nörolojik hastalıklar gelişebilir düşüncesiyle bir çok çalışma yapılmış. Yüksek sayıda apendektomi ameliyatı olan insanların uzun süreli takipleriyle yapılan bu çalışmalarda bahsettiğim hastalıklarla apendektomi arasında bağlantı olduğu belirtiliyor.

Ayrıca barsak bakteri ortamının bozulmasının akciğer, meme ve sindirim sitemi kanserlerinin de oluşumuna yol açabileceği iddia ediliyor.

Kolorektal kanserler dünyada kansere bağlı ölümlerde hatırı sayılır bir yer tutuyorlar ve yaklaşık %20 genetik nedenlerle oluşuyorlar. Büyük bir bölümünde ise sebep çevresel faktörler. Son yıllarda ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi rahatsızlıkların kronik barsak inflamasyonu oluşturarak kolorektal kanser oluşumunu artırabileceği iddiası mevcut. İşte barsaklarda bulunan bakterilerin bu hastalıklardan dolayı oluşacak kanserde koruyucu rol aldığı düşünülüyor. Apendektomi yaparak apandiksi aldığımızda, barsak bakterilerinin koruyucu evlerini de almış oluyoruz.

Çok moralinizi bozdum galiba ama durum o kadar da vahim değil.

Kolorektal kanserlerin apendektomiden sonra arttığını yazan çalışmada bu artışın ameliyattan sonra ortalama 3.5-4 yılda olduğunu, 6-7 yıl sonra ise riskin normal oranlara indiği belirtiliyor. Bu da barsak mikrobiyatasındaki değişimin kısa süreli etkileri olabileceğini düşündürüyor.

Yakın zamanda yaklaşık 150 bin apendektomi ameliyatı olmuş ve 470 bin olmamış insanın karşılaştırmalı olarak takiplerinin yapılmasıyla, apandiksin alınmasının sindirim sistemi kanserlerinde belirgin bir artışa neden olmadığı ortaya çıktı.

Tıp literatüründe mevcut, bu konuyla ilgili 37 makalenin gözden geçirilmesiyle yapılmış bir çalışmada apandektomi sonrası uzun dönemde karşılaşılabilecek problemler ortaya döküldü ve cerrahi komplikasyon oranlarının son derece düşük olduğu, Crohn hastalığına normal popülasyondan daha fazla, ancak ülseratif kolite ise daha az rastlandığı belirtildi. Bu çalışmaya göre apendektomi kanser riskini artırmıyor.

Bir başka güzel haber de; biz cerrahlar patlamış apandisitin neden olduğu karın içerisindeki abselerin ve yapışıklıkların infertiliteye, yani kısırlığa neden olabileceğini düşünürüz, ama bu çalışmaya göre apendektomi kısırlığa da neden olmuyor.

Uzun lafın kısası apandisit ameliyatı olduğunuz için başınıza kötü bir hastalık geleceği kaygısıyla yaşamanıza gerek yok. Ama yine de gerekmedikçe apandiksin alınmasına da gerek yok.

Evet yine bir seyrin sonuna geldik. Umarım bana sorulan sorulara cevap verebilmişimdir. Bahsettiğim makalelerden bazı örnekleri aşağıya yazdım, isterseniz inceleyebilirsiniz.

Lütfen beğendiyseniz tıklayın, abone olun, instagramdan takip edin, ve mutlu kalın.

Aralık 2021

Prof. Dr. Egemen Eroğlu

Ramussen T et al,: Long Term complications of appendectomy: A systematic review. Scandinavian Journal of Surgery 2018, 107(3) 186-196

Shih-Chi Wu et al,: Association between Appendectomy and subsequent colorectal cancer development: An asian population study. PLOS ONE 2015 10(2) : e0118411

Young Young Park et al,: A link between appendectomy and gastrointestinal cancers: a large-scale population based cohort study in Korea Scientific reports 2020 10:15670

Chi-Ya Yang et al.: Risk of irritable bowel syndrome in patients who underwent appendectomy: A nationwide population-based cohort study. Lancet 23, 100383,June 01, 2020

6-7 yaşlarında bir erkek çocuk, annesinin kolunda kapıdan içeri giriyor. Yüzü biraz soluk ve ağrı ifadesi var. Hafif öne doğru eğilmiş, muhtemel ağrısı olduğu için adımlarını dikkatlice atıyor. Karşıma oturuyorlar. Bir gün öncesine kadar hiç şikayeti yokken önce karnında yaygın bir ağrı başlamış. Canı hiçbir şey yemek istememiş. Akşam mide bulantısı da eklenmiş. İki gündür kakasını yapmıyormuş. Alnında hafif sıcaklık da hissedince annesi evde bir ağrı kesici şurup vermiş. Erkenden yatmış. Sabah kalktığında tuvalete yürürken bile ağrısı oluyormuş. Özellikle karnının sağ alt tarafında çok ciddi ağrısı olunca hızlıca randevu alıp gelmişler. Benim muayenem ve istediğim tetkikler sonucunda apandisit olduğunu düşündüğümü söyleyip ameliyat hakkında detaylı açıklama yapıyorum.  Sabah kahvaltı yapmadığı için açlık süresi de uygun olunca ameliyathaneye indirip laparoskopik apandektomi yapıyorum. Herşey sorunsuz gidiyor. Yavaşça beslemeye başlıyor, 1 gün sonra evine yolluyorum.

Bu anlattığım tipik, çok sık gördüğümüz bir apandisit olgusu. Ama her zaman böyle kolay olamayabiliyor. Çocuk Cerrahının Seyir Defterinde bugün çocuklarda akut apandisitten bahsedeceğim.

Önce size şu apandiks nedir onu anlatayım. 

İnce barsakla kalın barsağın birleştikleri yerde, kalın barsaktan çıkan parmak gibi bir uzantı var. Solucanı andıran bu barsak parçasına “apandiks” diyoruz. Kimisi diyor ki “sadece embriyolojik dönemden kalıntı, hiçbir rolü yok”. Halbuki bebeklik döneminden sonra 30lu yaşlara kadar içerdiği lenfatik doku miktarının artması barsakların karşılaştıkları düşmanlara karşı verdiği savaşta ciddi rolü olduğunu düşündürüyor. Bir de son yıllarda barsağın sağlıklı bakterileri için depo görevi gördüğünü gösteriyor. Biliyorsunuz sağlıklı bakterilerin vücudumuzun bağışıklık sistemi için önemi bu yıllarda çok revaçta olan bir konu. Neyse biz yine apandiksimize dönelim.

Bu apandiks dediğim gibi solucanı andıran, parmak gibi bir barsak uzantısı, yani barsak dokusu. Normal barsak duvarı içeriyor, duvarından normal barsak salgıları oluyor ve bu salgılar kalın barsağın içerisine dökülüp kaka haline dönüşüp dışarı atılıyor.

Bizim apandiksimizin ağzı tıkandığında bu salgılar kalın barsağa dökülemiyor. Apandiksin içerisinde birikmeye başlıyor. Yani bizim solucan şişmanlamaya başlıyor. Birikinti içerisinde bakteriler de çoğalmaya başlıyor. Apandiks iltihaplanmaya başlıyor. İşte apandiksin infeksiyonlanıp iltihaplanmasına “apandisit” diyoruz. Ultrasonografi ile bakıldığında bizim solucanın karın çevresinin, yani apandiks çapının 6 mm üzerine çıkmasıyla radyolojik olarak artık “akut apandisit” oldu diyoruz.

Daha bitmedi.  Akut apandisit aşamasında eğer tedavi edilmezse solucanın karnı şişmeye devam ediyor. Basınç gittikçe artıyor. Apandiks duvarında iltihap iyice artıp duvar kalınlaşmaya başlıyor. Sonra basınç daha da artıyor. Duvarı besleyen damarlardan artık kan gidememeye başlıyor. Ve apandiks duvarının bir yerinden delinme oluyor, apandiks içerisinde birikmiş olan o bol bakterili, pis barsak içeriği karnın içerisine boşalıyor. Oldu mu size patlamış apandisit? Biz buna “perfore apandisit” diyoruz. Bu aşamada da tedavi edilmezse artık vücut kendini korumaya çalışıyor. Deliği karın içerisindeki organlarla sarmaya, dökülen sıvının çevresine duvar oluşturarak apseleştirmeye çalışıyor. Yani plastronlu, apseli bir apandisit oluşuyor.

Hala mı tedavi olmadı? Artık enfeksiyon tüm vücuda yayılıyor, sepsis tablosu başlıyor. Hala müdahale edilemezse de hasta kaybediliyor. Neyse ki bu oran, özellikle günümüzde oldukça düşük olmakla beraber çocuklarda ölüm oranı hala %0.1-1 arasında değişebiliyor.

Videoyu çok uzatmamak için hızlıca bana gelen soruların cevaplarıyla ilerleyeceğim.

Apandisit ne kadar sürede patlıyor?

Her insan farklı. Kimisinde 48-72 saat sonra, kimisinde süreç çok daha hızlı ilerliyor, kimisinde ise daha yavaş ilerliyor. Kişinin bünyesi ve daha önemlisi apandiksin ucunun tıkanmasına göre değişiyor. Sert bir kaka taşıyla, yani “apendikolit” ile birden tamamen tıkandıysa süreç daha hızlı ilerleyebiliyor.

Apandiksin ucu tıkanıyor demiştik ya, neden, nasıl tıkanıyor?

Ben en çok sertleşmiş, taşlaşmış kakayla tıkandığına şahit oluyorum. Bundan dolayı kabızlık çekenlerde daha çok görülüyor. Ve onun için Asya ülkelerinde daha az görülüyor. Biliyorsunuz Asya ülkelerinin beslenme alışkanlıkları nedeniyle daha az kabız oluyorlar. Ve yine aynı nedenle batılı ülkelerde apandisit oranı da düşmeye başladı çünkü artık yüksek lifli gıdaların önemi anlaşıldı.

Bir başka tıkanıklık nedeni lenf bezlerinin şişmesi. Özellikle apandiksin lenfatik görevinin yüksek olduğu yaşlarda ishal, ya da herhangi bir enfeksiyon sonrası tetiklenebiliyor.

Bir de yabancı cisimlerle tıkanabildiği söyleniyor. Hani halk arasında “karpuzu çekirdekli yeme, apandisit yapar” derler ya. Ben hiç görmedim. Bir seferinde yutulmuş bir toplu iğne apandiks içerisine takılmıştı, onu apandektomi yaparak çıkarmıştım ama apandisit değildi. Ama kılkurdu, solucan gibi parazitlerle ucu tıkanarak apandisit olmuş olgularla karşılaştım.

Sonuçta bir şekilde çocuklar apandisit oluyorlar. Amerika verilerine göre senede 70,000 apandisitli çocuk oluyor. Oran yaş gruplarına göre değişmekle beraber 10 binde 1-25 arasında dolaşıyor. Ve her hasta biraz önce anlattığım gibi  olmuyor. Mesela küçük çocuklar kendilerini düzgün ifade edemedikleri için tanı koymak çok zor olabiliyor. Nitekim patlamış apandisit oranı 10 yaş üzeri çocuklarda %20 iken, 3 yaş altı çocuklarda % 80-100 olabiliyor. Yani düşünsenize küçük çocukların neredeyse hepsi patlamış apandisit olarak karşımıza çıkıyor. Tabi komplikasyon ve mortalite oranı da artmış oluyor.

Apandisit olan çocuklarda ilk şikayet genelde karın ağrısı oluyor. Arkasından mide bulantısı ve ateş ekleniyor. Yani önce 39 derece ateşi olan, sonra karnı ağrımaya başlayan bir çocukta genelde başka bir tanı aramak gerekiyor. Tabi hiçbir şey yüzde yüz değil. Çocukların boğazları kızarır karınları ağrır, ishal olurlar karınları ağrır, kabız olurlar karınları ağrır.

Tanıda en önemli silahımız fizik muayene. Bizim muayenemiz çok önemli. Tabi ki muayenemizi ultrasonografi, gerekirse bilgisayarlı tomografi ve laboratuvar tetkikleriyle destekliyoruz. Ama ultrasonu normal, kandaki lökosit sayısı normal olup apandisit tanısı koyduğumuz, veya tam tersi durumlarla karşılaştığımız da oluyor. Bu apandiks dediğimiz solucanın uzandığı yere göre farklı muayene bulguları oluşabiliyor. Bazen barsak arkasına saklandığında hem muayenesi yanıltıcı olabiliyor, hem de ultrason gibi tanı yöntemleriyle görmek imkansızlaşabiliyor.

Çok uzatmayalım. Çocuğunuzun karnı ağrıyorsa, yaygın karın ağrısı sağ alt karın ağrısına dönmeye başladıysa, yürümek hareket etmek istemiyor, ayaklarını karnına çekip hareketsiz yatmak istiyorsa, mide bulantısı iştahsızlık eklenmeye başladıysa, ateşi çıkma eğilimine girdiyse mutlaka hastaneye gitmelisiniz. Yapılan muayene ve tetkikler sonucunda akut apandisit tanısı konulursa günümüzde kabul edilen tedavi seçeneği cerrahi olarak apandiksin alınması. Önce servise yatırılıyor ve antibiyotik tedavisi başlanıyor. Günümüzde bu ameliyatlar gecenin bir yarısında değil, antibiyotik tedavisi başlandıktan sonra cerrahın ve ameliyat ekibinin daha zinde ve rahat olduğu bir saatte yapılıyorlar. Çok sık yaptığımız, göbekten bir kamera ve eşlik eden aletlerimizle gerçekleştirdiğimiz “laparoskopik apandektemi” ameliyatı ile erkenden sorunu çözebiliyoruz.

Son yıllarda antibiyotik ile apandisit tedavisi tartışılıyor. Çok çok seçilmiş durumlarda, çok erken olgularda, kaka taşı, apse görülmeyen durumlarda, mutlaka ama mutlaka çocuk cerrahı gözetiminde olabilir. Ama yine apandisit olma riski, olasılığı göz önünde bulundurulmalı. Tek apseli ve plastronlu çocuklarda da önce apsenin boşaltılması ve antibiyotik tedavisi verip 3-6 ay sonra cerrahi yapılabiliyor. Ama bu kararları mutlaka cerrahınız vermeli.

Evet çok önemli bir konuyu anlattığım güzel bir seyrimizin sonuna geldik. Youtube videosunu izlemek isterseniz lütfen tıklayın. Bizi instagramdan takip edin.

Ve mutlu kalın.

Kasım 2021

Prof. Dr. Egemen Eroğlu